呼吸系统疾病
【考点】专业综合-儿科疾病-呼吸系统疾病；
【概述】本章内容呼吸道感染、哮喘为重点，并应当结合成人的呼吸系统感染以及哮喘共同记忆，事半功倍；
一、解剖生理特点
1. 解剖特点
（1）鼻：鼻腔相对短小，鼻道狭窄；易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸；
（2）鼻窦：由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎；
（3）鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短，瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症；婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎；
（4）咽部：咽部较狭窄且垂直；腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，4～10 岁发育达高峰，14～15 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见；严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因；
（5）喉：喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难；
（6）气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，故婴幼儿容易发生呼吸道感染；
（7）肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染；感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等；
（8）胸廓 ：婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差；因此在呼吸时，肺的扩张受到限制，故当肺部病变时，容易出现呼吸困难；
2. 生理特点
（1）呼吸频率与节律：
①小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快；
②新生儿40～44 次/分，～1 岁30 次/分，～3 岁24 次/分，3～7 岁22 次/分，～14 岁20 次/分，～18岁16～18 /分；
（2）呼吸型：婴幼儿呈腹膈式呼吸；随年龄增长，逐渐转化为胸腹式呼吸；7岁以后以混合式呼吸为主；
（3）呼吸功能特点：
①肺活量：小儿肺活量约为50～70 ml/kg；婴幼儿呼吸功能储备量较小；小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭；
②潮气量：小儿潮气量约为6～10 ml/kg，年龄越小，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人；
③每分通气量和气体弥散量：前者按体表面积计算与成人相近；后者按单位肺容积计算与成人相近；
④气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多；
3. 呼吸道免疫特点：小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，故易患呼吸道感染；
（1）咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒；
（2）肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，esp.IgG2亚类含量低微；此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足；
二、急性上呼吸道感染
1. 病因
（1）病毒：90％以上，主要有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠状病毒等；
（2）细菌：病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；
（3）支原体：肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染；
（4）婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病；营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延；
2. 临床表现
（1）一般类型上感
①局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4 d内自然痊愈；
②全身症状：1°发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等；2°可有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状；
△注：腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为并发急性肠系膜淋巴结炎；
③体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大；有时可见下颌和颈淋巴结肿大；肺部听诊一般正常；肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹；
△（2）两种特殊类型上感
3. 诊断与鉴别诊断
（1）诊断：依据临床表现诊断不难
（2）鉴别诊断：流感、急性传染病早期、急性阑尾炎、过敏性鼻炎等
4. 并发症
（1）病变邻近组织蔓延：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等；
（2）也可以引起风湿免疫性疾病；
5. 治疗
（1）一般治疗：注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等；
（2）抗感染治疗：
①抗病毒药物
1°大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用利巴韦林；
2°若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服；
3°合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼；
②抗生素：常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素；咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗；若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14 日；
（3）对症治疗：
①高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温；
②发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理；
③咽痛可含服咽喉片；
三、支气管哮喘
1. 临床表现
（1）咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重；发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声；严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰；
（2）体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征；
（3）肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失；在发作间歇期可无任何症状和体征；
（4）哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）；表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象；
2. 诊断与鉴别诊断
（1）儿童哮喘诊断标准☆：
①反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；
②发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
③支气管舒张剂有显著疗效；
④除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；
⑤对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：
1°速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；
2°以0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）；在进行以上任何1种试验后的15～30 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性；5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘；
（2）咳嗽变异型哮喘标准★：
①持续咳嗽>1 mon，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；
③有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断；
④排除其他原因引起的慢性咳嗽；
（3）哮喘的分期与病情的评价：
①急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同；
②慢性持续期：许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷）；
③临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，并维持4 周以上；
（4）哮喘持续状态（哮喘危重状态）：哮喘持续状态是指哮喘发作时，在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现为端坐呼吸，语言不连贯，严重发绀，意识障碍及心肺功能不全的征象；
（5）鉴别诊断
①以喘息为症状的哮喘：毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性疾病；
②咳嗽变异性哮喘：支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流病、嗜酸性粒细胞支气管炎；
3. 治疗与预防
（1）哮喘的治疗目标：①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动（包括运动）能力；⑥避免药物的不良反应；⑦防止因哮喘死亡；
（2）治疗原则：长期、持续、规范和个体化治疗；
①急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；
②慢性缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健；
（3）治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物；
①缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：1°吸入型速效β2受体激动剂；2°全身性糖皮质激素；3°抗胆碱能药物；4°口服短效β2受体激动剂；5°短效茶碱等；
②控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：1°吸入型糖皮质激素；2°白三烯调节剂；3°缓释茶碱；4°长效β2受体激动剂；5°肥大细胞膜稳定剂；6°全身性糖皮质激素等；
（4）哮喘急性发作期治疗
（5）哮喘慢性持续期治疗
（6）哮喘持续状态的处理：
①氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气，初始吸氧浓度以40%为宜，流量4～5 L/min；
②补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱；
③糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用；
④支气管扩张剂的使用：可用：①吸入型速效β2受体激动剂；②氨茶碱静脉滴注；③抗胆碱能药物；④肾上腺素皮下注射；
⑤镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂；
⑥抗生素：酌情使用，儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗生素不作为常规应用；
⑦辅助机械通气指征：指征为：1°持续严重的呼吸困难；2°呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3°因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4°意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；5°吸氧状态下发绀进行性加重；6°PaO2≥65 mmHg；
△注：1、β2 受体激动剂是临床上治疗哮喘应用最广泛的支气管舒张剂；
2、糖皮质激素是目前治疗哮喘效果最好的药物；
3、缓解哮喘急性发作的首选药物是吸入型速效β2 受体激动剂；
4、严重哮喘发作的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药；
5、哮喘持续状态的治疗首选全身性糖皮质激素静脉给药；
6、哮喘长期控制的首选药物是吸入型糖皮质激素；
7、控制哮喘急性发作，当β2 受体激动剂及茶碱类无效时，应改用全身性糖皮质激素静脉给药；
（7）预防
①避免危险因素 ：应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）；
②特异性免疫治疗： 应与抗炎平喘药物联合使用，坚持足够疗程；
③哮喘的教育与管理：哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施；
四、肺炎
1. 肺炎分类
（1）病理分类 ：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎；
（2）病因分类
①病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒（RSV）占首位）；
②细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）；
③支原体肺炎；
④衣原体肺炎；
⑤原虫性肺炎；
⑥真菌性肺炎；
⑦非感染病因引起的肺炎（如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎）；
（3）病程分类☆
①急性肺炎：病程<1 个月；
②迁延性肺炎：病程1～3个月；
③慢性肺炎：病程>3个月；
（4）病情分类
①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；
②重症：除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命；
（5）临床表现典型与否分类
①典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；
②非典型性肺炎（SARS）：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等；为新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成人轻，病死率亦较低；
（6）发生肺炎的地区进行分类
①社区获得性肺炎（CAP）指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48h内发生的肺炎；
②院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎；
2. 临床表现：2 岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音；
（1）主要症状
①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热；
②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；
③气促：多在发热、咳嗽后出现；
④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；
（2）体征
①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征；
②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀；
③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显；
（3）重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍；
①循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭；
肺炎合并心衰的表现★：
1°呼吸突然加快>60 次/分；
2°心率突然>180 次/分；
3°突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；
以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；
4°心音低钝、奔马律，颈静脉怒张；
5°肝脏迅速增大；
6°尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿；
具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭；
②神经系统：可有中毒性脑病；
1°烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；
2°球结膜水肿，前囟隆起；
3°昏睡、昏迷、惊厥；
4°瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；
5°呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；
6°有脑膜刺激征，CSF检查除压力↑外，其他均正常；
在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊；
③消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻；
④抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：
1°血钠≤130 mmol/L，血渗透压<270 mmol/L；
2°肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；
3°临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；
4°尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；
5°肾功能正常；
6°肾上腺皮质功能正常；
7°ADH升高；
⑤DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血；
3. 诊断与鉴别诊断
（1）诊断
①一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状；
②肺部听到固定的中、细湿啰音或X线有肺炎的改变均可诊断；
（2）鉴别诊断
①急性支气管炎：全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变；
②支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别；
③支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽；患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别；
④肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别；
4. 并发症：脓胸、脓气胸、肺大疱等；
5. 治疗
（1）治疗原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症；
（2）一般治疗及护理：
①室内空气要流通，温度18～20℃、湿度60％为宜；给予营养丰富的饮食；
②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收；注意隔离，以防交叉感染；
③纠正酸中毒和电解质紊乱，以输液速度输入适量液体；
（3）抗感染治疗
①抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素；
1°原则：根据病原菌选用敏感药物、较高的浓度、早期、联合用药、足量、足疗程；
2°根据不同病原选择药物：
3°用药时间：
a)一般应持续至体温正常后5～7 天，症状、体征消失后3 天停药；
b)支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3 周；
c)葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3 周可停药，一般总疗程≥6 周；
②抗病毒治疗：
1°利巴韦林：可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴；
2°α-干扰素：5～7 天为一疗程，亦可雾化吸入；
（4）对症治疗：
①氧疗：有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1 L/min，氧浓度不超过40％；
②气道管理：
1°清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰；
2°雾化吸入；
3°气管插管；
4°机械通气；
③腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐；中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压；
④其他：高热患儿可用物理降温、口服对乙酰胺基酚或布洛芬等；若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪肌注；
（5）糖皮质激素：
①糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压；
②使用指征为：
1°严重憋喘或呼吸衰竭；
2°全身中毒症状明显；
3°合并感染中毒性休克；
4°出现脑水肿；
（6）并发症及并存症的治疗：
①肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物；
②肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法（甘露醇）、改善通气（人工辅助通气）、扩血管（酚妥拉明）、止痉（地西泮）、糖皮质激素（地塞米松）、促进脑细胞恢复（ATP、胞磷胆碱）；
③SIADH的治疗：原则为限制水入量，补充高渗盐水；
④脓胸和脓气胸：应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流；
⑤对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗；
（7）生物制剂：血浆和静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）含有特异性抗体，如RSV-IgG抗体，可用于重症患儿；
6. 几种不同病原体所致肺炎的特点
（1）病毒性肺炎
（2）细菌性肺炎
（3）其他微生物所致肺炎
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