患者男性，47岁。
主诉：间断性全程肉眼血尿3月余。
现病史：患者3个月前无明显诱因发现血尿，呈间歇性反复发作，每次发作时血尿全程、鲜红色，伴尿频、尿急、尿痛，无伴血块，无腰痛、发热、消瘦、潮热、盗汗等症状。曾在多家医院多次诊治，但未查明血尿原因。经环丙沙星、第三代头孢菌素等抗感染治疗症状无改善，患者为求进一步诊治入院。
既往史：无特殊。
个人史：否认射线接触及职业暴露史，不嗜烟酒，但经常染发，接触黑色染料。
体格检查：生命体征正常，腹部无压痛及反跳痛，肋脊点、肋腰点无压痛，左肾区轻叩痛，右肾区无叩痛，双侧输尿管点无压痛。耻骨上、膀胱区无压痛。
辅助检查：尿常规：RBC 200个／μl，WBC 55个／μl，Pro（毖�3＋。尿红细胞位相：正形红细胞106个／ml，畸形红细胞2000个／ml。血常规、肝肾功能正常。血结核抗体阴性。血沉7 mm／h。t㏄SA 0 .42ng／ml，f㏄SA0 .174ng／ml。胸部X 线片：正常。泌尿系B 超：左肾中重度积水，右肾形态正常，膀胱、前列腺未见异常。静脉尿路造影：左肾小结石，左肾中重度积水，左输尿管未见明确显影；右肾及输尿管显影正常，膀胱显影正常。外院CT：左肾中重度积水，左肾中极见可疑软组织影，约0 .8cm×0 .6c m。但肿物的形态及轮廓显示不清，肾门淋巴结无肿大，肾静脉无癌栓。肾核素扫描（ECT）：左肾灌注正常，功能轻度受损（GFR 35 .4ml／min），右肾灌注及功能正常（GFR 50 .9ml／min）。（肾功能核素扫描正常参考值50～60ml／min）。尿脱落细胞检查：收集晨尿，离心得沉渣，行常规光学显微镜检查，未见明显癌细胞。
初步诊断：①血尿查因：左肾盂癌？②左肾结石，中度积水。
焦点问题：①下一步可选择哪些诊疗措施以明确诊断；②确诊后选择何种治疗方式。
重要概念：①血尿：泌尿系统疾病的最常见和重要的症状之一，血尿的鉴别诊断是泌尿外科必须掌握的重点。正常人尿液中红细胞＜3个／HP；②当发现血尿时，首先要在普通光镜下与血红蛋白尿、肌红蛋白尿相鉴别。正常人尿液中血红蛋白阴性；当血型不合输血、急性溶血性疾病等引起体内大量溶血时，即出现血红蛋白尿；尿沉渣中无红细胞，隐血试验呈阳性，可与血尿区别，此情况多见。肌红蛋白尿可分为遗传性或散发性，和血红蛋白尿一样都表现为透明鲜红色或暗红色，严重者呈浓茶色或酱油色；③血尿确定后，需明确血尿的来源。肾源性血尿常伴有管型、蛋白尿、高血压等，反映了肾小球和肾小管间质病变，可见于肾炎、肾病、全身性疾病如糖尿病、血液病等。非肾源性血尿需首先考虑几大类常见疾病，包括肿瘤、结石、炎症、畸形、外伤，其他包括前列腺增生及医源性损伤等；近20%的血尿患者血尿原因不明，称为特发性血尿。
应用相差显微镜观察尿红细胞形态可协助鉴别血尿来源，源于肾小球的血尿红细胞变形显著，变形比率大于80%；而源于肾小管或其他部位的血尿红细胞形态基本无变化，变形红细胞比率小于50%。
正方意见：患者已接受多项、多次常规辅助检查，仍没有明确血尿来源。当尿中脱落的肿瘤细胞不多时，尿脱落细胞检查敏感度不高，常规光学显微镜检查尿常规不易发现早期癌变的细胞。那么，下一步可选用输尿管镜检查协助诊断。
首先分析血尿原因，具体如下：①血尿来源：该患者尿红细胞位相可见红细胞为正形，提示非肾源性血尿，可基本排除肾炎等内科疾病；②炎症因素：尿频、尿急、血尿是泌尿系结核的临床表现，但血沉正常，结核抗体阴性，无潮热、盗汗等症状，结核可能性小；患者无发热，血白细胞正常，CT 发现左肾占位病变，不能排除黄色肉芽肿病变、不典型结核病灶或肾盂肾炎的可能；③梗阻因素：前列腺增生或前列腺癌可导致血尿及上尿路积水，但通常为双侧性的上尿路积水。结合患者年龄、B 超及PSA 结果，前列腺增生或前列腺癌可能性小；肾盂输尿管连接处狭窄可导致患侧肾积水，但X 线片结果不支持。结石是血尿的常见病因，但左肾结石较小，导致反复肉眼血尿的可能性小，也不能解释左肾中重度积水现象；④损伤因素：患者无外伤史，可排除外伤所致血尿；由于近期曾多次在当地医院接受诊治，存在医源性血尿可能，但患者接受诊治前就已存在血尿，且短期内发生医源性损伤不能解释左肾中重度积水现象。
基于以上分析，肿瘤所致的血尿可能性最大。
肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位均可发生肿瘤。肾脏肿瘤包括肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）等，可发生血尿，当肿瘤较大造成上尿路梗阻时可出现肾积水；但肾脏肿瘤一般可通过超声、CT 检查发现，所以肾脏肿瘤可能性小；PSA 正常，前列腺癌可能性也较小；而血尿及肾积水恰恰是肾盂肿瘤的两大临床表现，结合CT 所见，肾盂肿瘤的可能性很大。此外，输尿管及膀胱肿瘤也不能完全排除。
那么，是否存在某种检查方式，可以较直观的观察尿路上皮的改变，缩短诊断时间，加快治疗进度呢？
正方意见认为，输尿管镜检查是较好的选择。输尿管镜从尿道外口直至肾盂的过程中，可直视下观察尿道、膀胱、输尿管、肾盂的黏膜。由经验丰富的医师操作，最大限度减少视野盲区，假如上述部位存在肿瘤、结核、结石等病变，都可以在输尿管镜下发现，且可同期钳取病灶组织送病理检查，既可给病灶定位也可定性；内镜下活检对确定肿瘤分级的准确率可达78%～92%；可以通过肿瘤分级来估计肿瘤的浸润深度，协助判断肿瘤分期，85%的1 级、2级肿瘤为Ta或T1期，67%的4 级肿瘤为T2或T3期。综上所述，为加快诊断进程及提高诊断准确性，输尿管镜检查是此患者当前首选检查方式。
较理想的方式是选用输尿管肾盂软镜进行检查。其优点在于可弯曲，到达肾盂，甚至可看清各肾盏的结构，有无结石，有无肿物等。目前，输尿管肾盂软镜已在西方发达国家常规使用。但在我国，由于经济水平、资讯更新慢等多种原因，输尿管肾盂软镜在很多医院尚未普及使用。
反方意见：下一步可选择再次尿脱落细胞检查、逆行尿路造影等协助诊断，输尿管镜检查非当前首选检查方式。
结合患者病史及现有资料分析，泌尿系肿瘤所致血尿可能性较大，其中肾盂肿瘤的可能性最大。对于肾盂、输尿管、膀胱等器官的肿瘤，可行尿脱落细胞学检查，如结果阳性，则可明确尿路上皮肿瘤诊断，不足之处在于阳性率较低，且无法给病灶定位。CT或MRI 对直径大于1c m 以上的泌尿系肿瘤具有较好的诊断价值。不同类型的泌尿系肿瘤具有不同的影像学表现，可借此相互鉴别诊断，可判断肿瘤的浸润深度及区域淋巴结情况，有助于判断肿瘤的临床分期。CT、MRI 和尿路脱落细胞检查相结合，可提高肿瘤的发现率。但该患者CT 所见左肾中极的肿物不大，不易明确是否肿瘤。此外，逆行尿路造影也可供选择，假如造影提示肾盂充盈缺损，则提示肾盂肿瘤的可能性很大。
尿液种植是尿路上皮肿瘤转移的重要途径，在输尿管镜检的过程中，可能造成尿路上皮的损伤，增加了肿瘤种植转移的机会，在对肿瘤取病理活检后，种植转移的几率还会增加；同时，输尿管镜检发现肿瘤后，对肿瘤临床分期的意义有限；经验不够的医师在进行输尿管镜检时，由于观察不全面，有可能造成漏诊；另外，输尿管镜检属于有创操作，有发生的输尿管穿孔、撕脱、黏膜出血等并发症的可能。基于这些原因，不支持输尿管镜检作为此患者当前的首选检查方式。
其他意见：应用荧光原位杂交技术（FISH）检测尿液，协助定性尿路上皮肿瘤，其特异性及敏感性均较高，可作为此患者明确诊断的另一个选择。
近年来，采用FISH 技术检测尿脱落细胞中的染色体畸变成为膀胱癌诊断和监测复发的新兴手段。FISH 技术是一种非放射性分子遗传学实验技术，其基本原理是将直接与荧光素结合的寡聚核苷酸探针或采用间接法用生物素、地高辛等标记的寡聚核苷酸探针与变性后的染色体、细胞或组织中的核酸按照碱基互补配对原则进行杂交，经变性一退火一复性一洗涤后即可形成靶DNA与核苷酸探针的杂交体，直接检测或通过免疫荧光系统检测，最后在荧光显微镜下显影，即可对待测DNA 进行定性、定量或相对定位分析。FISH 技术有以下几点优势：①安全、快速、灵敏度高；②探针能较长时间保存；③多色标记，简单直观；④可用于中期染色体及间期细胞的分析；⑤可应用于新鲜、冷冻或石蜡包埋标本以及穿刺物和脱落细胞等多种物质的检测。
最近的一项研究比较了FISH 和尿细胞学对尿路上皮癌的诊断价值，结果显示FISH 的敏感度高于尿细胞学检查，其整体阳性率分别为70 .3%和35 .1%，差异有统计学意义；对于低分级肿瘤细胞，阳性率分别为52 .8%和l3 .9%，高分级肿瘤为86 .8%和55 .3%，其差异亦具有统计学意义（P＜0 .05）；在诊断的特异性方面，尿细胞学为100%，而FISH 为94 .7%，差异无统计学意义（P＞0 .05）。由此可见，与尿细胞学检查相比，FISH 具有较高的敏感度，而两者特异度相似，可以作为尿路上皮肿瘤的辅助检查方法以提高诊断率。
实际诊疗情况：
1 .诊断措施
经综合考虑，笔者首先选择了特异性及敏感性均较高，且操作方便的FISH 技术对患者尿液进行定性分析。
该患者第一次FISH 结果未见明显癌变细胞。笔者说服其再于血尿明显时收集尿液，行第二次FISH 检查，结果提示发现可以早期癌变的细胞，不排除尿路上皮肿瘤的可能性。
有了第二次FISH 检查结果，笔者与患者交代病情，患者同意选择输尿管镜检作为下一步诊断措施。基于以下考虑：①下一步诊断的关键在于明确病变的部位，由于FISH 已定性尿路上皮肿瘤，这类肿瘤可能造成尿液种植转移，常见的转移部位包括同侧输尿管、膀胱等，输尿管镜检的优点在于它能同时进行膀胱镜检及输尿管镜检，了解到是否存在该部位肿瘤转移等情况；②发现肿物时可同期取病理组织活检，确诊病变性质，诊断效率高；③尿脱落细胞检查阳性率低，反复检查延迟正确诊断，容易延误治疗。输尿管逆行造影与输尿管镜检一样都属有创操作，肾盂存在肿瘤时可表现为充盈缺损，定位较准确，但不能定性；④输尿管镜检虽然可能因为操作经验或视野盲区而导致漏诊，且可能增加尿液种植转移的风险，但如果操作者经验丰富，操作技术良好，可最大限度降低上述情况的发生率。
患者于硬膜外麻醉下，行输尿管镜检。术中见膀胱黏膜及左侧输尿管黏膜均未见异常；刚性输尿管镜不易详细检查肾盂，但术者凭多年的输尿管镜手术经验，嘱助手于手术台下，用手将左肾区托高后，终于发现肾盂有一菜花样肿物，大小约8mm×8mm，以活检钳钳取部分组织活检（图52�1）。活检病理结果为：“高级别浸润性尿路上皮癌（移行细胞癌Ⅲ级）”。至此，该患者历时半年，辗转多家医院未能确诊的经历终于结束。
2 .治疗方案
肾盂癌应积极治疗，治疗方式包括根治性肾输尿管全切除术、保存肾脏手术、内镜治疗、放疗、化疗、动脉栓塞等，需根据肿瘤的分期及分级选择合适的治疗方式。
（1）根治性肾输尿管全切除术：该术式是传统的基本的治疗方法，开放或腹腔镜手术均可采用，也可行腹腔镜联合开放手术（腹腔镜下行肾切除术和输尿管切除术，开放手术行远端输尿管和输尿管开口切除）。手术切除范围必须包括患肾、输尿管全长及输尿管开口处的膀胱壁。如果保留一段输尿管或其在膀胱的开口，肿瘤在残留输尿管或其开口的复发率可达33%～75%。如果肿瘤位置接近肾上极或有侵犯肾上腺的表现（影像学或术中探查），须同时进行肾上腺切除术，因为在进展期肿瘤患者中肾上腺转移并不罕见。手术可以分两切口进行，术中保留输尿管的连续性，以免肿瘤转移。关于术中是否进行区域淋巴结清扫，仍存在争议，对于高分期分化不良的肾盂癌进行淋巴结清扫可能有好处。淋巴结清扫的范围包括同侧肾门淋巴结、邻近的主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。
（2）保存肾脏手术：早期（1945年）国内外学者便提出了保存肾脏的肾盂癌手术，手术切除病变部位肾盂、肾盏、输尿管，必要时行部分肾实质切除术，其术后复发率可高达45%～65%。近年随着内镜技术及激光治疗的发展以及术后放、化疗水平的提高，对低分级、低分期、无淋巴结转移的患者行保存肾脏的手术治疗。
输尿管镜治疗是腔内技术的一种，小口径输尿管镜及输尿管软镜以及激光技术的应用，大大提高了肾盂癌的诊断及疗效；经皮肾镜治疗亦属于保存性治疗，经皮肾镜到达肾盂、肾盏距离较短，直视下烧灼切除肿物，可减少肿瘤残留的可能性。但当肿瘤浸润较深时，内镜治疗容易导致严重出血或穿透输尿管。
须知，保存肾脏手术及内镜手术均属于保守性手术，仅仅适用于孤立肾、双侧病变或肾功能衰退者，也可应用于对侧肾功能正常的低期低级别肾盂肿瘤，术后辅以放、化疗可以降低肿瘤复发率。
3 .放疗、化疗
放射治疗主要用于术后辅助治疗，另外对于远处转移的器官（如骨转移）可进行局部放疗。腔内化疗可以有效降低肿瘤复发率，主要适用于肾功能不良和双侧多发浅表肿瘤、原位癌及局部切除后的辅助治疗；全身化疗主要适用于晚期病例。动脉栓塞可以减轻症状并延缓肿瘤进展，适用于存在难以治疗的转移灶或患其他疾病而不适于立即手术切除的肾盂癌患者。
本病例活检结果提示高级别浸润性尿路上皮癌（G3），且患者一般情况良好，对侧肾功能及总肾功能正常，具备根治性肾盂输尿管全切除术的指征。手术采用腹腔镜技术进行，切除范围及术中处理同开放手术。本病例术后病理诊断“高级别浸润性尿路上皮癌，未见肾实质侵犯，输尿管断端未见癌”。
随访及结局：由于尿路上皮癌具有多中心复发的倾向，因此定期随访非常重要。本例患者术后3个月及半年随访，患者一般情况良好，血尿消失，尿常规恢复正常，胸片未见异常，盆腔及腹部CT 未见肿瘤复发，膀胱镜检未见肿瘤转移，FISH 检查未见异常。
参照国内外的文献，拟按如下计划随访：查体、尿常规（仅用于高分级肿瘤）及膀胱镜检查，术后第1年每3个月一次，术后第2年每半年一次，术后第3年起每年一次；对侧尿路造影（IV U 或逆行尿路造影）：术后每年一次，同侧内镜检查（保守治疗时），术后前3年每半年一次，其后每年一次；远处转移的评估：高分级、高分期的患者均进行体检、胸片、肝功能检查；术后第1年每3个月一次，术后第2年每半年一次，术后第3年起每年一次，腹部、盆腔CT或MRI，术后第1～2年每半年一次，术后第3～5年每年一次；骨扫描：仅用于碱性磷酸酶增高或有骨痛症状的患者。
