高私傅前言：前两天河南刚发文《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》推进分级诊疗，26日广东也发布了《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，鼓励大型医院逐步取消门诊，到２０１７年，全省县域内就诊率提高到９０％左右。2016年分级诊疗必将在全国推广开来……

正文——

相信不少人都有这样的体验，以往有个大病小病，都喜欢往大医院跑，却又常常面临着诸如“排队3小时，看病3分钟”的状况。平日里能不能有一些“随叫随到”的大夫，头疼脑热等小病在家门口就能得到解决，重病、大病还能得到相对精准的就医指导和分流？而今后，这样的梦想正照进现实。

“小病进社区、大病进医院、康复回基层”，是国家新一轮医改推进分级诊疗制度建设的目标。记者5月23日从河南省卫计委获悉，河南省《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(以下简称《实施意见》)正式出台，从顶层设计层面，在全省范围内大力推进分级诊疗制度建设，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。根据意见今年我省将在巩义、兰考、中牟、宜阳、郏县、安阳县、睢县、息县、郸城、泌阳等10个试点县（市）率先推进县域综合医改，到2018年率先实现每个家庭拥有1名签约医生、每个居民拥有1份电子健康档案，到2020年将实现城乡家庭签约医生全覆盖。

科学调控公立医院规模

在合理调控医疗资源配置上，《实施意见》要求，各级政府至少建好一所公立综合医院、一所公立中医医院；完善城市社区卫生服务体系，增强常见病、多发病诊疗能力，大力发展儿童、精神、传染和中西医结合等资源紧缺的专科医疗机构；完善接续性医疗服务体系，大力发展康复、护理、临终关怀等慢性病长期照护机构。

分级诊疗的实质，就是要让不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各司其职，进而引导群众合理有序就医。《实施意见》明确，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供常见病、多发病的诊疗服务。县级医院主要提供县域内常见病、多发病的诊疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等医疗机构主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务。

《实施意见》还指出，“十三五”期间，城市三级综合医院不得扩张单体规模；三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊及慢性病等普通门诊，同时分流慢性病患者，缩短平均住院日。

力争县域内就诊率达90%

当前，解决大医院拥挤不堪、小医院门可罗雀的现象，根本办法就是要加强基层医疗服务能力建设，引导优质医疗资源下沉，这其中不但要靠“硬件”的大力投入，更要靠“软件”的强力支撑。

为县、乡两级医疗机构培养一批下得去、用得好、留得住的优秀医疗卫生人才，我省将持续推进“369”人才工程，同时《实施意见》指出，要多渠道培养全科医生，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。

县级公立医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带。《实施意见》明确，县级公立医院要重点加强传染病、急诊急救、重症医学、妇产科、儿科等临床专科建设以及县外转诊率较高的病种所在临床专业建设等，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

建立基层首诊、双向转诊制

如何引导群众在基层首诊？《实施意见》指出，试点地方选择至少50种慢性病、常见病作为突破口开展基层首诊，并逐步扩大病种范围，逐步下调非基层首诊的报销比例。

开展城乡居民健康签约服务。鼓励二级以上医院医师到基层多点执业参与签约服务，探索个体诊所开展签约服务。

在探索建立双向转诊制度方面，《实施意见》明确要求，到2017年，试点地方所有县(市)实现上下联动、分工协作机制全覆盖。每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)要与两家以上的二级以上医院签订双向转诊协议；城市医院专家门诊号和住院床位优先向首诊医疗机构开放。

那么，什么是家庭医生？他们会提供哪些健康服务？全面推广开来，当前还面临哪些难题？记者对此进行了调查。

寻常百姓家里的健康“守门人”      

在家庭医生得到大力推进的时代，我省已有部分县市进行了先期探索。洛阳市涧西区珠江路社区是全市首个开展“家庭医生负责制”的社区，记者切身体会到这里的“家庭医生”为居民提供的便利。 

5月23日下午，珠江路社区82岁的李淑贞老人突然发烧、咳嗽，儿子随即拨通了家庭医生李红芳的电话。不到10分钟，李红芳和护士郑妍就带着药箱上了门。 

“自从和社区卫生服务中心签了约，一有事我们就给李大夫打电话。”据李淑贞的儿子介绍，母亲患有冠心病、高血压等老年慢性病，前两年又因右腿烧伤住院，出院后一直行动不便。李红芳得知老人的情况后，就坚持每天上门换药，还对老人的饮食、肢体活动等进行健康指导，从未间断。 

珠海路社区卫生服务中心现有家庭医生服务团队6个，他们为辖区居民提供家庭巡诊、家庭健康指导、家庭护理、家庭出诊、家庭康复指导及个性化的按需签约服务，尤其是为大量特殊人群及孤寡老人提供上门服务。如今，该中心已签约服务近千人。 

“家庭医生，又称为全科医生，是由接受过全科医学培训的医生，以团队服务形式为签约居民家庭提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，这种服务是全面的、持续的及个性化的，他们是居民身边的健康守门人。”省卫计委科技教育处相关负责人解释说。 

家庭医生制度在发达国家已走过半个多世纪的历程，较为成熟。如今，家庭医生群体也在悄然走进了我们的寻常百姓家。上世纪80年代末，家庭医学理念传入国内，虽然起步较晚，但发展势头迅猛。国务院在2011年印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》，标志着家庭医生制度正式上升为国家战略。 

我省自2010年起大力推进全科医生的培养工作，主要通过在职医生转岗培训、医学院校学生“5+3”模式（“5年本科院校教育+3年住院医师培训”）培训全科医生。截至目前，全省共建有39个全科医生规范化培训基地。 

从“陌生”到“熟悉”的转变之困 

目前，国内对家庭医生的定位是综合程度较高的医学人才。不可否认，一方面政府在大力推进，而另一方面，家庭医生在当前存在着“人才紧缺”的现状。 

据统计数据显示，国内培训合格的全科医生累计有17.3万人，但真正注册者仅有6万余人，即有三分之二的可注册全科医生者并没有将执业范围变更为“全科医学”专业。具体到河南，目前我省共培训全科医生2.7万人，但真正注册为“全科医学”专业的仅有1万余人。 

公开资料显示，我国目前全科医生仅占医生总数的6%，而这一比例在美国是30%—40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%。按照“到2020年基本实现城乡每万居民有2—3名合格的全科医生”的目标，我国还需要28万—42万名全科医生。 

“很大程度上还是人们对全科医生这个概念的理解有偏差，从而影响了岗位的吸引力和信任度。”谈及全科医生“人才紧缺”的原因，相关人士这样说到。 

三门峡市黄河医院全科医学科主任刘戈告诉记者：“全科医生要经过全方位的综合培训，是处理常见病、多发病及急症的多面手。即便这样，但多数患者心中仍然信赖专科大夫，认为大而全不如专而精。”他告诉记者。 

“在参加全科医生培训前，我在内科工作，培训后还是回到内科，工作环境和模式基本没有变化。”鹤壁市淇县黄洞乡卫生院岳秀文医生结合工作实际谈到，目前从村卫生室到城市的三甲医院，现行医疗服务模式仍然以专科为主，真正的全科医生服务模式尚未完全建立起来。 

除此之外，由于家庭医生对待遇、职称晋升、职业发展空间等问题的担忧，也成为一些医学院校学生不愿将这个职业作为最终就业上岗的第一选择。 

“从陌生到熟悉，还需要过程和时间的考验。”一位社区家庭医生这样说到。 

打通分级诊疗的“最后一公里” 

自国家启动新一轮医改以来，一直在大力推进构建分级诊疗模式，实现“小病进社区、大病进医院、康复回基层”的有序就医格局。 

“家庭医生制度的推进，可以让更多常见病、多发病在基层得到诊治，助推分级诊疗模式的真正建立，两者之间是相互支撑的体系建设。”省卫计委科技教育处处长王金河接受采访时表示，家庭医生不仅方便居民就近看病，更重要的是可以根据居民的求医需求进行科学合理分流，进行健康管理和教育，切实将疾病防控的关口前移，打通了分级诊疗的“最后一公里”。 

看病就医需要建立在和谐互信的医患关系基础之上。谈到当前家庭医生人才紧缺、公众认可度不高等问题，王金河表示，下一步不但要加大对全科医生政策和理念的宣传，还要增加全科医疗服务平台的建设。 

根据部署，我省试点县将采取“签约医生+服务团队+支撑平台”的层级化契约服务模式，签约服务团队以区域内医疗资源作支撑，以二、三级医疗卫生机构作后盾，充分发挥基层医疗机构健康“守门人”的作用。 

在近期我省出台的《关于进一步加强全科医生相关工作的通知》提出，要建立健全全科医生职称晋升及注册制度、加强医院全科医学科设置、加快推进全科医疗服务等，多方推进全科医生制度的尽快落地。 

此外，记者从省卫计委获悉，全科医生今后除了院校阶段享受的“两免一补”政策外，在三年规培期间还将享有中央和地方财政提供的每人4.2万元的专项补助经费，同时政府对从事全科医生岗位的人员还特设了岗位津贴计划。 

相信随着这些好政策的深入推进，“拥有一个家庭医生为自己打点健康”的梦想将会触手可及。 

分级诊疗对全球最大医院有何影响？

拥有7000 张床位，被媒体称为“全球最大医院”的郑大一附院，因公布2014 年营收情况而引来各界高度关注，甚至诸多非议。这家公立三级甲等医院在2014 年实现营收75.21 亿元，而外界有评论说，在这一喜人数字的背后是患者付出的高昂医药费，有河南本地媒体更戏言，郑大一附院75 亿的营收让河南人“肝儿疼”。

2014年，该院门诊量为426万人次，住院人数31万人次。手术人数突破19.6万台次，位居全国第一。其中肝脏移植手术100多例，肾脏移植突破230例，以上两项在全国排名前五。

“这仅仅是郑大一附院业务量大的冰山一角。”一位不愿具名的业内人士向记者透露，该院门诊量最高时，一天达21600多人次，年平均每天在16000多人次。而河南中医院、郑州市人民医院等知名医院，每天门诊量仅为5000人次左右。

“郑大一附院可以说是医院里的'巨无霸'。”上述人士表示，2008年之前，郑大一附院床位不足2000张，而现在编制床位7000张，比原来的全国第一名-四川华西医院多了3000张，“称得上是全国第一”。

“归根结底，郑大一附院今天的发展是河南省情决定的。”医务处处长苟建军向记者表示，河南是人口大省，群众的就医需求给医疗资源带来的压力一直较大，但河南的医疗水平一直比较落后。虽然近几年有所改善，但省内综合实力较强的大型医院仍然不多。

如今为解决看病难、看病贵难题，全国一盘棋地推行分级诊疗制度建设，河南也出台了落实政策，对于这所全球最大医院会有什么影响？大医院们又该何去何从呢？