急诊经皮冠状动脉支架置入术（PCI）一直是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首选治疗。然而，PCI术中的微血栓脱落，以及远端微血管阻塞引起的无复流，却与患者的死亡率密切相关。因而，PCI球囊扩张和支架置入前常规行血栓抽吸治疗，能否改善微血管灌注，目前仍无定论。

在2016年美国心脏病学（ACC）学会年会上，展开了一场关于TOTAL研究及血栓抽吸价值的辩论赛。

  正方：血栓抽吸大可不必

自2008年TAPAS研究问世以来，血栓抽吸治疗身价暴涨，一跃成为了欧美指南跟前的红人。而2014年发表的TASTE研究显示，PCI治疗联合血栓抽吸效果欠佳，未能降低术后30天及1年的死亡率。

为进一步明确PCI术前血栓抽吸有无裨益，来自加拿大麦克马斯特大学的Sanjit S. Jolly教授，领衔开展了目前已知规模最大的前瞻性随机对照研究——TOTAL研究。

该研究将来自87家中心、10732例发病12小时内的STEMI患者，以1:1随机分配至单纯PCI组、或血栓抽吸后PCI治疗组。研究主要复合终点为180天内心血管死亡、再发心肌梗死、心源性休克或IV级心力衰竭事件，安全终点为术后30天内的卒中事件。

TOTAL研究设计

随访6个月时，分别有血栓抽吸组347例（6.9%）、单纯PCI组351例（7.0%）患者发生了主要复合终点事件（HR=0.99，P=0.86）。 两组心血管死亡率（3.1% vs 3.5%，HR=0.90，，P=0.95）、主要终点事件及支架内血栓形成或靶血管再灌注治疗发生率（9.9% vs 9.8%，HR=1.00，P=0.95）均无统计学差异。

在安全性终点方面，血栓抽吸组术后30天的卒中发生率（0.7%）较单纯PCI治疗组（0.3%）显著升高（HR=2.06，P=0.02）。

TOTAL研究主要结果

Sanjit S. Jolly教授表示，急诊PCI术前常规行血栓抽吸，较单纯PCI治疗相比，并无明显获益，未能减少心血管不良事件；同时还可增加患者的短期卒中风险，实属过犹不及。

  反方：血栓抽吸仍有一席之地 

心梗后的心肌再灌注水平及血栓负荷程度均与患者的死亡率相关。TAPAS研究显示，血栓抽吸联合PCI术后的心肌染色分级和ST段回落明显改善，术后30天及1年的死亡率也显著降低。

现有的TOTAL研究试图推翻这一结论，却有其局限性。

1. 研究中心良莠不齐

研究纳入4年间来自87家中心的1万余例患者，相当于每月、每中心仅入组2.5例患者。若所有STEMI患者均为随机抽取，则每年各中心最多仅纳入30例STEMI患者。中心数目繁多，水平层次不齐，部分中心可能仅有1~2例患者接受治疗，治疗质量控制也不可知。

2.血栓抽吸仍有获益

除主要终点事件及卒中安全终点外，研究结果并非单纯PCI治疗一方独大。

与单纯PCI治疗相比，血栓抽吸后PCI治疗组的直接支架置入率明显提高（21.3% vs 38.3%，P<0.001），远端血栓栓塞比例相对减少（3.0% vs 1.6%，P<0.001）。

此外，直接PCI治疗组在支架置入后，仍有7.1%的患者需行补救性血栓抽治疗，术中GP IIb/IIIa抑制剂使用率也较血栓抽吸组高（25.3% vs 22.7%，P<0.001）。

3. 入组患者并非高危

与预计14%的累积事件发生率不同，TOTAL研究中的实际事件发生率仅为7%。据此，Thomas Engstrom教授推测，该研究纳入的患者群体，未必是真实世界的高危人群，低危患者从血栓抽吸治疗中的获益可能相对较小。