静脉溶栓治疗是急性心肌梗 死血运重建的重要手段，即使在PCI广泛开展的如今，我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者实施直接PCI的比例仍旧很低，因此，溶栓治疗在我国广 大地区仍然是不可忽视和缺少的血运重建手段。那么，溶栓后PCI治疗有哪些误区呢？就此，在第26届“长城会”上，山西医科大学第二医院杨志明教授进行了 详细讲解。
一、易化PCI面临“出局”
易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。早期的ASSENT-4和FINESSE研究结果显示，与直接PCI组相比，易化PCI组患者主要终点事件发生率无明显降低，出血风险却显著增加。
美国得克萨斯大学西南医学中心Keeley等的一项荟萃分析显示，易化PCI非但不能改善STEMI患者的预后，反而可能有害。Keeley等对直接PCI 和易化PCI疗效的17项随机对照临床试验进行了荟萃分析，所纳入接受直接PCI和易化PCI治疗的STEMI患者数分别为2267例和2237例。结果 显示，虽然易化PCI组冠脉血流在术后立即达到TIMI 3级者多于直接PCI组（37% vs. 15%），但两组最终冠脉血流达到TIMI 3级者的比例相似（89% vs. 88%）；与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率较高（5% vs. 3%），非致死性再梗率较高（3% vs. 2%），靶血管的紧急血运重建率较高（4% vs. 1%），大出血率也较高（7% vs. 5%）。进一步分析显示，易化PCI组不良反应发生率的增高主要源于溶栓药易化PCI亚组，与直接PCI组相比，溶栓药易化PCI亚组的出血性卒中和总的 卒中发生率均显著增高（分别为0.7% vs. 0.1%和1.1% vs. 0.3%）[Lancet 2006，367（9510）: 579]。
比利时Gasthuisberg大学医院Van de Werf等的一项比较直接PCI和替奈普酶易化PCI的研究中，1667例急性STEMI患者被随机分组，分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。 该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时，易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组（6% vs. 3%），因而研究被安全监测委员会提前中止。此外，易化PCI组的90天死亡、心衰及休克复合终点发生率显著高于直接PCI组（19% vs. 13%），住院期间卒中和缺血性心脏并发症发生率亦高于直接PCI组。易化PCI组的主要不良反应发生率高于直接PCI组[Lancet 2006， 367（9510）: 569]。
这些研究对指南也产生了影响，2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南推荐，低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略（Ⅱb，C）。
二、转运PCI优于保守治疗
2008 年ACC会议TRANSFER-AMI研究结果的公布使易化PCI再次成为焦点。TRANSFER-AMI研究将1030例高危STEMI患者溶栓后随机 分为转运PCI组（无论溶栓成功与否均转运行PCI）和保守治疗组（溶栓失败者行补救PCI）。结果显示，转运PCI组30天死亡、再次心肌梗死、心衰、 复发心绞痛或休克等复合终点事件发生率显著低于保守治疗组（10.6% vs. 16.6%，P=0.0013）。
2008 年ESC会议公布的CARESS-AMI研究是一项在欧洲（意大利、波兰和法国）进行的比较溶栓后立即转运PCI与溶栓后保守治疗的随机对照试验。600 例接受半量溶栓药物（瑞替普酶）、阿司匹林、肝素及阿昔单抗等药物治疗的STEMI患者随机分为转运PCI组（299例）和保守治疗组（301例），其中 保守治疗组溶栓90 min后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血流动力学不稳定者，则行转运PCI（最终保守治疗组35.7%患者行转运PCI）。1年随访结果显示，与保守治疗 组相比，转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、卒中及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势（12.1% vs. 17.3%，P=0.08）；如果将靶血管再次血运重建（TVR）加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组（21.1% vs. 49.0%，P<0.001）。
结果表明，无论何原因接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。近年有学者提出，对那些没法及时进行直接PCI的患者溶栓后尽快转运进行早期造影及PCI称之为药物介入策略，以区别于易化PCI。
三、溶栓失败后应尽早补救性PCI
Wijeysundera 发现 ，在1177例患者半年随访资料，补救性PCI和再次溶栓与保守治疗较，死亡率（7.3% vs. 10.4%）、心衰发生率（12.7% vs. 17.8%）、再梗死率（6.1% vs. 10.7%），而再次溶栓除了增加出血风险外，并不获益。
2015中国STEMI治疗指南：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施补救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。
