社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是人类重要感染性疾病之一，威胁人群健康。WHO和美国的统计资料均显示，CAP在人群死亡病因中居第六位，是感染性疾病的首位病因，已经广泛受到高度重视。CAP 治疗往往首先进行经验治疗。虽然我国和很多国家都制定了CAP诊治指南，但CAP治疗失败和病死率依然很高，这往往与初始治疗不恰当有关，CAP的初始治疗抗生素的应用非常重要，合理使用抗生素，能够降低初始治疗失败率。不同的宿主相关因素和肺炎相关因素是成人CAP患者出现早期治疗失败的最主要原因，而不少临床医生往往只按指南一般的原则来治疗，而忽视针对不同患者的特定情况合理选择抗生素进行初始治疗。在这里笔者结合自己的临床体会和文献，谈谈在CAP初始治疗时如何针对不同患者的特定情况合理选择抗生素。

一、青壮年、无基础疾病的CAP患者
 
一般可选青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类。但要注意的是我国肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率较高，必要时需增加青霉素剂量或联合其他抗生素；另外青壮年CAP中非典型病原体感染比例很高，制定治疗方案时应注意覆盖。
 
二、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者
 
下呼吸道感染（包括CAP）是COPD疾病加重的最常见诱因。病原以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌常见外，相比其他CAP患者，产酶（特别是ESBLs和AmpC）革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌的分布有增加趋势，故β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂的应用值得重视，或者β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂联合呼吸喹诺酮类抗生素；值得注意的是，由于这些COPD病人反复使用抗生素，部分病人可能合并真菌感染，尤其是近一个月使用广谱抗生素者，真菌种类以念珠菌为主，其中白色念珠菌仍是主要的致病菌。故在初始治疗失败时，应加用氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药物。此外，此类CAP中非典型病原体的检出数也在增多，国外研究显示，非典型病原体的检出率高达32%，故在初始选择抗生素可应用阿奇霉素、罗红霉素或氟喹诺酮类等以便兼顾覆盖非典型病原体。
 
三、合并糖尿病的患者
 
对于有糖尿病基础疾患的一般感染患者，病原菌和常见的CAP患者类似，选青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类。若患者感染反复发生，有频繁出入各级医疗机构门诊或者住院部反复治疗过程，则革兰阳性菌感染的几率明显增加，可选择氨基糖苷类、第三、四代β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦）加以覆盖。此外，对于其中的重症CAP或败血症患者，肺炎克雷伯杆菌的感染占首要地位，其次为大肠杆菌，可选择氨基糖苷类、β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦）加以覆盖。革兰阳性菌所致的败血症，主要是葡萄球菌败血症，可考虑糖肽类（万古霉素、替考拉宁）或恶唑环酮类（利奈唑胺）。尚可有真菌性感染，如用抗细菌药物疗效不佳，应在适当时机选用抗真菌药物。
 
四、高龄CAP患者
 
老年CAP患者免疫功能减退、呼吸道局部防御功能下降、对外界刺激反应较慢、弱；并存的其他慢性疾病可能因肺部感染而加重，掩盖了肺部疾病的变化。所以近一半的老年CAP患者缺乏发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型肺炎的呼吸道临床症状，甚至仅表现为神经精神改变或胃肠道症状。老年CAP患者最主要的致病菌仍是肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌。青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的发生率明显增加，可以选用抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗生素如：左氧氟沙星、莫西沙星或者抗耐药菌株的β- 内酰胺类/β-内酰胺抑制剂：阿莫西林克/拉维酸钾、头孢呋辛、头孢泊肟等。
 
五、合并中枢神经系统疾病的患者
 
脑血管疾病、老年性痴呆患者等导致吞咽功能障碍，以及有食道基础疾患者（如食道失弛缓症、胃食道反流等），吸入性肺炎发病率增加，口咽部的定植菌进入下呼吸道引起吸入性肺炎。正常人口咽部有包括需氧菌和厌氧菌等大量正常菌群定植，吸入性肺炎多为混合感染，革兰阴性杆菌和厌氧菌的分离率增高，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌。可选用β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦）联合莫西沙星、克林霉素或甲（替）硝唑等，必要时可加用大环内酯类。
 
六、合并心、肾功能不全的CAP患者
 
合心衰者，其常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始经验治疗可选用：（1）呼吸喹诺酮类如：莫西沙星或左氧氟沙星；（2）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）或联用大环内酯类；（3）β -内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦）单用或联合大环内酯类药物。此外，革兰阳性菌感染随年龄增加有降低的趋势，相反的，真菌感染随年龄增加有增加的趋势，值得引起警惕。长期血透是继发性金黄色葡萄球菌肺部感染的危险因素，尤其要注意耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的存在，利奈唑胺不受肾功能影响，是覆盖此类感染的理想选择。
 
七、合并结构性肺病的患者
 
常见的有囊性肺纤维化、支气管扩张症、肺结核空洞等。此类基础疾病中铜绿假单胞菌是常见病原体。铜绿假单胞菌是一种极易形成细菌生物被膜（biofilm，BF）的致病菌，BF系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体黏膜表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，使细菌相互粘连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成的膜样物。生物被膜细菌产生的藻酸盐可以吸附一部分抗菌药物，另一方面BF的多糖蛋白复合物形成的屏障，阻止了抗生素的穿入，起着屏蔽作用。痰或者病灶其他标本通过银染法可以快速检测到BF的存在。国外文献报道：除铜绿假单胞菌外，CAP常见的病原菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎克雷伯菌、白色念珠菌等也可以形成BF。国外学者报道呋喃酮（furanone）、大环内酯类药物如14元环大环内酯类红霉素、克拉霉素、罗红霉素及15元环大环内酯类阿奇霉素，可抑制BF合成，促进抗菌药物渗透，并增强氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、莫西沙星）和头孢他啶、美罗培南等抗生素对BF内病原菌的抗菌活性及清除作用。国内学者报道中药穿心莲、金银花、黄芩等也有类似作用。此类患者可以选择对铜绿假单胞菌活性良好的抗生素：亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、环丙沙星或阿米卡星等。另一种方案是抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类，再联合新一代的氟喹诺酮类或者大环内酯类抗生素。
 
八、合并HIV感染、免疫抑制剂应用、长期糖皮质激素应用的患者
 
这类患者是铜绿假单胞菌和青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和真菌感染的高危因素。选择抗生素时应首先考虑覆盖以上病原菌。
 
九、合并粒细胞缺乏的患者
 
除了常见的病原菌感染外，严重粒细胞缺乏还是侵袭性肺部真菌感染的危险因素，此类患者如果肺部影像学不能完全排除真菌感染的可能性，尽早加用抗真菌药物可能对患者的预后有益。
 
十、重症CAP患者
 
建议早期先采用广谱、强效和低耐药的抗菌药物治疗，可以选择碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂联合氟喹诺酮类以及大环内酯类抗生素。然后根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗，这样才能降低病死率并减少耐药的产生。如重症CAP初始经验治疗无效，需特别注意初始经验性抗菌治疗方案不能覆盖的致病菌或耐药的可能，积极寻找MRSA、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、曲霉菌等特殊病原感染证据，并结合下呼吸道分泌物培养结果调整抗菌治疗方案。此外，重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
 
总之，对于不同的CAP患者，应该具体病人具体分析，针对不同患者的特定情况，根据患者的特点和并存基础疾病的不同，合理选择抗生素，需制定出个体化治疗方案，才能使治疗及时、有效，从而降低患者的死亡率，减轻社会及家庭的经济负担。