本文作者：高峥
最近几周我的朋友圈被关键字“儿科”、“爆棚”、“限诊令”刷了屏：由于流感病毒流行，导致上海新华医院儿科门急诊彻底“爆棚”：儿科就诊量比平时多出一 倍以上，在动员了全体医生连夜加班的情况下依然无法满足就诊需求，就诊等候时间达到6小时，若需输液还要再等6小时！心急如焚的家长们带着感冒发烧的孩子 到医院看病，遭遇的往往是一整天的持久战，经历了无尽的等待时间、嘈杂的就诊环境、门诊大厅里糟糕的空气质量后，换来医生快餐般的诊治和几句匆忙的解答。 在上周六晚上就诊量突然“井喷”，以至于全上海的儿科医生们开始自发在朋友圈转发“紧急通告”，呼吁家长们切勿急着去医院，一般的感冒发烧尽量在家对症处 理……上海的情况并非特例，换季期间北京、广州、南京等地的儿科医院无一幸免，在综合性医院对儿科门急诊“限诊”后，各大儿童专科医院纷纷遭遇春运一般壮 观的“爆棚”现象。
看着我曾经工作过的医院和熟悉的同事们以这样一种方式登上头条，心里真不是滋味。 2013年我从上海交大八年制毕业后来到新加坡行医。而上海新华医院儿科正是在研究生阶段培养我的地方。两年来我已经逐渐融入了陌生的医疗体系和语言环 境，也体验到这里细致的儿科诊疗流程、耐心而对等的医患沟通模式，更体会到全社会对儿科的重视，在工作中时常获得满足感。当然，出国工作后我也一直在关注 着国内儿科的动态：儿科医生流失日益加重，大城市综合性医院纷纷取消儿科门急诊、大连出现儿科医生“零应聘”、湖南卫生部门出新规降分录用儿科医生引起争 议……随着全面开放二孩政策的出台，“儿科医生荒”已经成为无法否认的事实。看来我国内的同行们日子过得并不舒服。
1. 儿科医生为什么会短缺？
儿科医生为什么会短缺？不妨从“以药养医”的潜规则说起。一篇网上的神贴曾把公立医院 “以药养医”的来龙去脉比作村里食堂的“以餐具养食堂”——在村里拨款有限但餐食成本加倍的情况下，“公立食堂”名义上的餐费不能上调，却要自负盈亏，于 是只好加收“餐具费”，也就是医保之外的自费药、进口药部分。“餐具费”被村里默许，它往往占了吃饭账单的一大部分，有时比餐具的生产成本高出数十倍，导 致中间环节油水丰富，长此以往食堂开始依赖于这部分额外收益，用来安抚食堂员工加班加点摘菜洗碗的辛劳，补贴后勤开销，也靠它实现了自负盈亏。换言之，尽 管名义上的餐费依然维持在几毛钱，而且对外依然宣称“公立食堂”，但实际上与自负盈亏的私营饭店相差无几，而食堂员工则以不太光明正大的方式获得了他们本 应得的那部分（高技术含量和高风险的）劳动收入。
这个“公立食堂”的比方打得非常形象，这个“加收餐具费”的办法也的确很巧妙地达到了 目的。但它并没有详细讨论食堂中的每个卖饭窗口，也就是医院里各个科室的不同情况。我不妨把这个“公立食堂”展开讨论：有些卖饭窗口注定对餐具的用量较 大，如火锅、寿司等，它们以安全而高效的方式为食堂创收最多。但有些窗口注定对餐具使用极少，却十分耗费人力物力，例如煎饼、麻花等，结果是一毛钱一个的 煎饼成了亏本买卖，食堂卖的煎饼越多，亏损就越大。煎饼铺老板和火锅店老板作为昔日的同窗，如今的收入却相差十倍。作为“公立食堂”，最聪明的策略自然就 是取缔这些窗口，以减少成本、规避风险，当然也能更好地扩张火锅水饺的生意。这笔帐算到这儿，就很容易解释儿科、急诊科、老年科等科室在综合性医院里步履 维艰的原因，因为它们的共同点是劳动密集型，但用药和检查相对较少，创收能力差。儿科尤甚，小孩子无法说明主诉但他们往往病情变化快，决定了儿科诊疗难度 大、风险高、附加利润低的特点，在过去十年医疗行业高速市场化演进过程中，由于缺乏合理的再分配机制，导致儿科专业吸引力差从而造成了医护人员流失严重和 补充不足。
然而，儿科医疗服务与“煎饼”的最大区别还在于全社会对它有刚性需求，所以它是个良心 买卖！换言之，如果“以餐具养食堂”的游戏规则让煎饼铺逐渐消失，大多数人都能够很容易的找到煎饼的替代品；煎饼铺老板也不难改行去做披萨。“以药养医” 的大环境让儿科医疗服务供给整体萎缩，儿科医护人员正在严重流失，同时儿科医生的工作总量有增无减。这导致坚守下来的儿科医生常年超负荷工作、职业倦怠感 严重，加之面对紧张的医患关系，使儿科专业对于医学生完全失去吸引力。
有人通过简单的计算得出结论：目前我国仅有儿科医生不足10万人，按照发达国家每千名 儿童配备1.4名儿科医生的标准，缺口大约是20万。随着二胎的全面开放，这一缺口还会与日俱增。然而现实的趋势是，全国平均每家医院每年都有2名儿科医 生离职，从业儿科医生总人数不升反降。我的母校上海交通大学医学院从2012年起重新开设儿科学本科专业，每年招收20余名学生定向培养。此举既是顺应对 儿科人才的急迫需求，当然也是无奈之举：因为儿科研究生及毕业后培训对本科生的吸引力太差导致连年无法招满，很多考生宁可改行或复读重考也不愿意从事儿 科。我在同母校儿科班学弟学妹们的交流过程中，也发现他们对儿科的前景十分迷茫；而作为班级辅导员工作的重中之重，就是稳定军心和避免太多同学申请转专 业。这就是儿科专业面对的残酷现实：用”后继无人“来形容并不过分。
2. “爆棚”非一日之寒，儿科后继无人早已对全民无形“限诊”
一位在北京的朋友曾经和我分享过他带孩子看病的最佳策略：他需要早上四五点钟起床，开 车20分钟到医院去排队并顺利挂到专家号；上午8点钟从开车回家把生病的孩子接到医院就诊。由于取药处还要继续排几个小时的长队，所以他干脆先开车把孩子 送回家以避免医院内交叉感染，之后再返回医院等待取药。他需要花一整个上午的时间并完成六趟“折返跑”才能完成一次就诊。然而这样滑稽的经历其实是很多大 城市里的常态。一名北京的白领需要早上四点起床去挂号，而整个医院全天候地人满为患，已经说明优质的儿科医疗资源常年供不应求；他们承担着来自全城甚至全 国的患儿和家长，足以说明儿童专科医院的资源已经变相对全民“限诊”很久了。
记得我在上海就读儿科研究生期间，每逢暑期高温都会迎来儿科就诊量的高峰，科里甚至有 过“战高温”这样全员战备的口号：具体办法包括开设“夜门诊”缓解儿科急诊的流量、高年资住院医从病房下了“日班”后还要牺牲休息时间到门诊去上“照顾门 诊”。近两年来，随着越来越多综合性医院儿科门急诊的关闭，我在上海新华医院儿科的同事们的处境几乎是每况愈下。在近期“儿科爆棚”的破爆战役中，照顾门 诊已经从晚上10点延长到了夜里12点，但儿科医生看完全部病人回家的时间有时甚至是凌晨三四点……我简直难以想象这样的场景：在上海这座两千万人的大都 市里，午夜以后能聚集这么多人的场所，除了车站、机场和夜店之外，还有儿科诊室。设想如果我自己是那个冬夜里拖着疲惫的身体、带着哭闹的孩子、坐着自带的 板凳、握着永远叫不到的号码在焦急等待见儿科医生的家长，我又怎么可能没有怨言呢？可是，我想要埋怨的对象也同样牺牲了他们的休息时间，正在面对一波波袭 来的患者，口干舌燥地向其他家长解释病情呢。看来，好像不是他们的问题。
于是有了那条儿科医生奔走相告的朋友圈：“……希望家长注意，一般的感冒发烧不要急着 去医院，让病情紧急的孩子先看病，也给坚守在岗位上的儿科医生多一点宽容。”作为一名儿科医生，我看到这条刷屏的信息后心有余悸。不仅有对昔日同事的心 疼，更担心他们在海量的门诊工作中有所疏漏。都说儿科医生是儿童健康的“守门员”，可是当守门员如此稀缺时，他们不免都变成了“消防队员”——四处起火时 也只能解决燃眉之急。在每2-3分钟看一个患儿的压力之下，恐怕详细询问病史、全面的查体，和耐心的解释宣教全都成了奢侈。在每100个深夜就诊的儿童 里，也许有90个都是普通的病毒性感冒，只需要对症处理即可自愈。但其中难免隐藏着10个细菌性感染，甚至有一两例重症脑膜炎、心肌炎的患儿……如果病情 变化迅猛，甚至可危及生命。在儿科门急诊爆棚的情况下，医院无奈地劝阻家长不要带“一般感冒发烧”的孩子来医院添堵，这令我不寒而栗。如果一名暴发性心肌 炎的患儿在家中对症处理，直到出现呼吸困难或休克症状时才被送到医院却又要面临6小时的等待时间，后果难以想象。
可见儿科医生的短缺已经在由全社会来买单！在政府投入严重不足但接诊量巨大的压力下， 公立医院儿科已经常年超负荷运转，医疗质量和医疗安全已逼近崩溃边缘。令人无奈的“儿科限诊令”和“排队6小时”只是全国各地儿科医护人员配置捉襟见肘的 冰山一角。在全面开放二胎后，儿科医疗资源的供需不平衡还会继续加剧，如不及时解决甚至可能衍生出更严重的连锁反应甚至危害到社会安定。
3. 我国需要更优质的儿科医疗，呼吁政府加大儿科投入和开放办医
同我在国内的儿科工作经历相比，在新加坡公立医院工作最为明显的印象在于病人数量相对 较少，而医生护士配备比较充足。例如在门诊每位患者至少都有15分钟的时间与医生交流，而住院的患者每天都会查房两次，医生也有足够的时间向家长解答病情 和健康宣教。就连儿科同事之间相互交接班时，与患儿家长的沟通内容也是重要的交接信息。这样如果孩子的病情在夜间有所变化，值班医生与家长交流时也完全不 会显得突兀。在这样的标准之下，大多数患儿家长尽管情绪焦急，但对医生护士的努力都非常认可，并对总体医疗体验感觉满意。
除了公立医院之外，新加坡的私立医疗也非常发达，而且广受患者、保险公司认可，也吸引 了不少优秀的医生。公立医院以相对优惠的价格为基层民众提供基本医疗保障、承担罕见病和疑难杂症的多学科联合诊疗，利用公共医疗资源和政府的投入来服务医 学教育和研究，以及面向公众的健康科普宣教等职能。而私立医院则更多以市场为导向，主要服务商业保险的用户和自费就诊的海外患者。他们在遵循诊疗规范的基 础上，又有足够的动机去努力提高服务标准和患者满意度，用精致的服务细节来打动患者，在激烈的市场竞争中赢得口碑。在高度发达的商业保险支付模式的支持 下，私立医疗机构是大多数白领阶层就诊的首选，而且它们在市场竞争的促使下，也丝毫懈怠不得，必须贯彻服务至上的理念，从而实现了医疗市场的自我监督和良 性循环。
对于国内，市场规律也同样呼唤着多种形式的儿科医疗服务和商业保险模式参与竞争，分摊 公立医院的诊疗压力、提高用户的就诊体验、倒逼公立医院改善服务能力。目前大城市的中产阶层还大多负担不起外资高端医疗的儿科诊疗费，但社会资本依然非常 活跃，在试图开辟新的格局来打破公立医院儿科的垄断地位。
国内公立医院儿科的管理水平和服务意识无法令患者满意。儿科专家资源大多集中在一二线 城市，导致农村和小城镇的儿科诊疗水平有极大欠缺，婴幼儿死亡率依然很高。一级、二级诊疗机构无法胜任儿科常见病诊疗而导致萎缩严重，儿科患者纷纷涌向大 医院，导致人满为患、疲于奔命、体验欠佳。在投入不足和重视程度不够的情况下，公立医院儿科也没有很好地承担起普及医学知识、促进医患沟通和提高患者依从 性的职责，有时我们时常看到因为公众和媒体缺乏基本医学常识而造成的闹剧。
公众需要科学、及时、个体化的儿科医疗；儿科医生需要体面的收入和职业尊严。新一轮医 改也许无法从根本上废除“以药养医”的模式，但儿科门急诊的连日“爆棚”足以拉响一声清脆的警钟。这一轮儿科就诊高峰也许很快就会过去，但“儿科医生荒” 并不会因此停止，身心俱疲的儿科同道们甚至因此又会多了些去意。摆在卫生主管部门面前的是一道棘手的实际操作题：如何用制度保障来提高儿科的职业吸引力？ 如何把“加强儿科建设”的政策变成明亮的病房和宽敞的医生休息室；把“打击医闹”的口号变成罚款和判决书；把流于形式的病史文书变成基于临床的技能培训； 把红头文件上的指导意见变成儿科住院医口袋里踏踏实实的工资！
