说起上医院看病，似乎每个人都会成为“话痨”：“停车太费劲”、“专家号太难挂”、“诊疗费太贵”……各种抱怨不绝于耳。

难道医改工作真的没有任何起色吗？显然不是这样的。

根据国家和省总体部署，２００９年我市启动新一轮医药卫生体制改革。２０１２年，实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。去年５月，我市被列为第二批公立医院改革国家联系试点城市。市政府有关报告显示，目前，我市基本药物品种已从开始的５５７种增加到８１２种，城区医联体内１３３种常见慢性病药物匹配率达到９５％以上，扩大了群众基层用药的选择范围，大大缓解了群众基层“配药难”问题；在全省率先开展家庭医生制服务试点工作，签约居民人数已超过４万余人；基层医疗卫生服务体系不断健全，平均每５万居民拥有一家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、平均每０．４５万居民拥有一家社区卫生服务站（村卫生室），基本实现了“城市１０分钟、农村２０分钟”健康服务圈的规划设置要求……

尽管医改工作的成绩很明显，但尚未取得令群众满意的结果，或者说与群众的期望还有差距。今年以来，市人大常委会组织调研组，就深化医改工作开展了持续半年多的调查研究，先后听取市卫计委、余姚、北仑、宁海医改工作汇报，实地走访基层医疗卫生机构、市医保中心、市药械招标部门、医药企业、商业保险公司、１０多家市（县）级公立医院和民营医院，组织召开了１７个各类座谈会等，远赴福建、安徽学习外地医改工作先进经验，形成调研报告，并由市人大常委会会议审议后提出意见，由市政府办理落实。

改变医改政策“部门化”“碎片化”倾向

“看小病去社区医院，看大病上大医院”，这种分级诊疗模式的好处极易让人理解，但做起来却挺难。难就难在如何区分小病还是大病？谁来区分？很显然，这一步只能由首诊医院来区分。如果说一位急性病患者选择基层医院作为首诊医院，然后被引导向上转诊，会不会因为过程中需要时间，而错失就诊黄金时间呢？再如一位慢性病患者首诊去了大医院，然后被转诊到基层医院，而基层医院受国家基本药物目录限制，一些专科药、慢性药、常用药在基层医疗机构没有配备，最后只能再回到大医院，这样的折腾病人能承受吗？

诸如此类的问题直接影响分级诊疗体系建设，而分级诊疗体系又是医改的方向。有人说，医疗、医保、医药的联动是分级诊疗成败与否的关键。调研报告指出，我市“三医”联动机制不够完善。当前，医改的主要政策保障来源于顶层设计，编办主导人员编制管理，卫计部门主导公立医院改革，人社部门主导医疗保障和人事分配体制改革，发改（物价）部门主导药品价格改革，药监部门主导药品审批监管改革。地方政府及相关部门按照工作职责抓好既定政策的细化与实施。相关改革政策在一定程度上呈现“部门化”、“碎片化”，共振效应不明显，甚至在某些方面出现“各吹各的号，各唱各的调”情况。目前医改的主要成效还局限于部分领域，医药、医疗、医保难以形成有效的联动机制，政策措施的整体性、协调性与可持续性不强，综合改革尚未取得全面突破。

那么国外是如何解决分级诊疗问题的？有资料显示，国外的慢性病人大部分都是按人头付费，也就是病人不管是在基层还是大医院，医生都是病人的代理人，费用可包干给基层也可包干给大医院，中间的治疗和转诊均由包干的医疗机构支付，从而引导医疗机构降低医疗成本，规范诊疗行为，有效地促进了慢性病人、康复患者向基层转移。

从调研情况来看，我市基层医疗能力不足，国家对基层卫生机构职能的定位，使得基层卫生机构在加强公共卫生服务能力建设的同时，医疗服务能力不同程度弱化，特色科室取消，住院床位缩减或撤销，医疗技术水平总体较弱。而且，在当前医保待遇普遍提高、健康观念不断增强、自主就医习惯难改背景下，群众就医看中优质资源，医保差异化报销政策引导效果不明显。这些情况，更增添了推进分级诊疗的难度。

如何形成医药、医疗、医保“三医”联动机制，推进分级诊疗？调研报告建议，市政府和有关部门要把深化医改工作作为全面深化改革、提升国家治理体系和治理能力现代化的全局性、战略性工作来统筹推进。应将涉及医改的医疗、医保、医药等主要职能由一位副市长统一分管，定期召开医改工作会议，分析、商量、部署医改工作中的重大问题。要按照“强基层、保基本、建机制”的改革要求，合理定位基层卫生机构服务功能，提升服务能力，积极发展乡镇卫生院（社区卫生服务中心）临床特色专科服务，重点加强常见病、慢性病、老年病以及康复医疗、临床护理等住院服务能力建设。深化医保支付方式改革，积极推行按病种、按人头、按床日、按单位付费及服务单元付费的复合型付费方式，建立节余分享、超支分担机制，鼓励医院合理用药、合理检查，发挥医保支付方式对控费的激励约束作用。

提高群众医改过程中的“获得感”

医改的最终目的，是让群众看病“不再难、不再贵”，增强群众的医改“获得感”。然而，随着医改的不断深化，群众的这种“获得感”却并未得到上升。这是为什么？

从调研来看，我市医疗控费效果不够明显。以职工医保为例，２０１０至２０１４年度，年人均医疗费从２０４７元增长到３０３７元，增长了４８．４％。２０１４年，市级公立医院门诊均次医疗费用２２９．３１元，同比增长１１．６９％；门诊均次药费用１１２．９６元，同比增长９．７５％。具体而言：一是药价虚高。目前以省为单位的药品集中招标采购，降价幅度不够，导致集中招标采购作用难以有效发挥，没有达到预期效果。二是过度医疗。公立医院逐利机制尚未破除，通过增加检验检查项目等过度行为增加医疗服务收入。同时，为完成卫计部门药占比考核任务，一些公立医院通过增加医疗费用来做大分母，降低药占比，助推了医疗总费用的增长。

公立医院运行的资金压力依然很大。全省公立医院改革要求将药品费用降低部分的１０％通过医院内部成本自控来消化。但随着物价指数的不断提升，医院人、财、物等运行成本相应增加，再加上按照省物价部门的规定，医院水、电、气使用按照非民用价格收费，通过医院内部成本自控来部分抵消药品收入减少的目标较难实现。同时，政府财政补助不平衡。近三年，全市公立医院财政补助占医院总收入的比例不高，特别是一些县级财政对公立医疗机构的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、政策性亏损等专项补助难以落实到位。如我市县级公立医院人员经费补助占医院人员经费支出比例平均为２１．６７％，基本建设经费自筹比例平均超过４０％，地方财政补助不平衡导致一些县级公立医疗机构收支结余明显减少甚至出现亏损。

调研报告建议，进一步推进公立医院改革，维护公益性。加快完善公立医院管理体制，统筹研究增投入、降药价、改支付、控支出、强监管等措施，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。条件成熟时，探索建立公立医院管理中心，逐步实现公立医院管办分离。在严格控制发展规模的前提下，强化公立医院内涵建设，优化就医流程，改善就医环境，提高医疗服务和技术水平。继续探索创新药品和医用耗材招标采购试点工作，努力降低群众医疗费用。完善新形势下公立医院补偿机制，提高财政投入占医院总支出的比重，保障医院建设和发展需要。

随着医疗体制改革的不断深入，改革难度会越来越大，但无论制度怎么变，都必须让人民群众受益，同时也让医务人员在人事薪酬制度改革中受益，发挥出积极性。