恙虫病的病例讨论 病史介绍： 男性患者，65岁，因"乏力、头晕1周，反复畏寒、发热伴皮肤黄染3天"于2014年08月04日15时57分入院。病史特点及入院时情况:1.患者为65岁老年男性，急性起病；2.患者自诉于2014年7月27日无明显诱因下出现乏力伴头晕，无眩晕、流涕、咳嗽等不适，在当地诊所以"上呼吸道感染"口服药物（具体药名不详）治疗4天，无效，于2014年8月1日开始无明显诱因下反复出现畏寒、发热，每次发热前均有畏寒，但具体体温不详，每日均有发热，以下午及晚上为主，口服退热药物后体温可下降。伴皮肤及尿液颜色变黄，偶有头晕、头痛，头痛为前额阵发性轻微搏动性胀痛，每次持续10余分钟后可自行缓解，头痛前无黑影、出现闪光点、视物重影等表现。伴胸骨后及剑突下、右上腹、脐周轻微胀痛，每次持续10余分钟后可自行缓解，疼痛无向他处放射，无伴反酸、无腹胀、腹泻等不适。昨日曾出现进食后呕吐胃内容物2次，量少，呕吐物中无咖啡样物及血液，之后未再出现呕吐。病程中无咳嗽、咳痰，无皮肤瘙痒，无关节疼痛，无新出皮疹等表现。患者于2014年8月1日至8月4日在杨梅镇卫生院住院治疗，但具体诊治不详，效果差。今为进一步诊治来我院就诊，门诊完善相关检查后拟"黄疸查因"收入我科。发病以来，精神、睡眠尚可，食欲稍减退，大便稍烂，每次1-2次，无血便、黑便、脓血便、里急后重，小便深黄，伴尿频、尿急、尿痛、排尿费力，量正常，体重减轻约4斤.3.平素体健。4.查体：T39.3℃，P120次/分，R22次/分，BP124/76mmHg，发育正常，营养差，消瘦。神志清，精神差，自动体位，检查合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧大腿近端有一类圆形焦痂，大小约1.2cm*1.2cm，边界清楚，基底部未见渗出物。口唇肢端无紫绀，颈静脉无充盈，无怒张，右侧肋间隙增宽。两肺语音震颤对称。两肺叩诊音呈清音。两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部未触及震颤，心界不大，心率120次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，胆囊区及剑突下有压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。5.辅检：2014年8月4日我院门诊检查结果如下：血常规示白细胞11.88*109/L，Hb、PLT正常，N 92%，N 10.93*109/L。肾功能示Urea 10.39mmol/L,Cr、UA正常。肝功能示TBIL 67.8ummol/L，DBIL 43.3ummol/L，ALB 35.6g/L，ALT 77U/L,AST 130U/L。乙肝两对半示五项全阴。胸部平片示：两侧纹理增多、增粗。心电图示频发性房早，窦性心动过速。上腹部CT平扫示轻度脂肪肝表现，右肾小结石，胆管、胆囊、胰腺、左肾等未见异常。入院后查血常规示：WBC11.16×109/L；电解质:Cl 78.7 mmol/L、Na 120.7 mmol/L，Ca 1.90 mmol/L，钾正常。凝血四项、血气分析、G-6-PD测定等均基本正常。肥达氏、外斐氏反应均阴性，丙肝、艾滋病病毒抗体均阴性。初步诊断：发热待查：1.恙虫病 2.胆囊炎？ 3.尿路感染？ 4.败血症？诊断依据：1.发热、右侧大腿近端有一类圆形焦痂，故诊断恙虫病。2.患者出现发热、右上腹疼痛、黄疸，出现Charcot 三联征的表现，且胆囊区有压痛，白细胞及中性粒细胞升高，虽上腹部CT平扫未见胆囊区及胆管的异常表现，仍不能完全排除胆囊炎，注意定期复查上腹部CT或者检查上腹部B超。3.患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征的表现，且白细胞及中性粒细胞升高，故考虑有可能合并尿路感染，可待尿常规及尿液细菌培养结果回复后以确诊。 4.患者出现畏寒、发热、黄疸的表现，且有尿路感染的表现，故目前仍不能排除败血症，可待血培养结果回复后确诊。予抗感染（方案为氯霉素联合左氧氟沙星，依据是：1.目前考虑恙虫病可能性大，我院无多西环素及四环素，经请示科主任后予氯霉素抗立克次体感染；2.胆囊炎及尿路感染的病原体以需氧的革兰氏阴性杆菌为主，左氧氟沙星具有广谱抗感染效果且其对需氧的革兰氏阴性杆菌有强大的抗菌活性；3.氯霉素为快速抑菌药，左氧氟沙星为繁殖期杀菌药，近代医学理论认为两者联用可有累加或协同的作用）、护肝（阿拓莫兰）、降酶（复方甘草酸单胺S）、护胃（奥美拉唑）、维持电解质平衡（予3%NS 320ml ivdrip qd连用2天，予10%葡萄糖酸钙10ml ivdrip qd连用3天）等治疗，第二天（8月5日）体温完全正常，头晕、头痛、腹痛、腹胀等症状均不明显，治疗有效。但患者8月4日及8月5日两个晚上均出现双手部不自主搐溺，予葡萄糖酸钙静滴处理后缓解，每次发作的时间持续5分钟，夜间睡梦中说梦话，清晰后神志清醒，对答切题。考虑到患者说梦话，可能与左氧氟沙星对神经系统的毒副作用所致有关，于8月6日停用，但患者于当天15时左右开始出现胡言乱语，有时答非所问，上肢轻度振颤，伴发热，无恶心、呕吐现象，无畏寒，无恶心、呕吐，四肢时有搐溺。查体：T 38.5℃，P120次/分，R22次/分，BP120/70mmHg，神志清，精神错乱，答非所问，检查欠合作，时有躁动，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。右侧大腿近端焦痂基本如前。颈无强直，心肺腹部查体较前无明显改变。四肢肌力正常，肌张力偏高。生理反射存在，病理反射未引出。予停用3%NS，加用20%甘露醇125ml 快速静滴，急查头颅CT平扫未见异常，急抽血复查血细胞分析+网织RBC分析(血液):WBC 8.49 10^9/L、RBC 5.16 10^12/L、HGB 110 g/L、PLT 40 10^9L、NEUT% 71.3 %。电解质:Ca 1.92 mmol/L、K 3.40 mmol/L、Cl 92.3 mmol/L、Na 127.5 mmol/L、P正常。肝功能:ALB 28.9 g/L、ALT 104.0 U/L、AST 199.0 U/L、DBIL 52.1 ummol/L、TBIL 75.2 ummol/L、IBIL 23.1 ummol/L。CRP 71.40 mg/L。肾功能正常。鉴于患者病情加重，予转上级医院治疗。 分析与讨论： 诊断方面：1.患者出现发热及典型的焦痂，恙虫病的诊断可以成立；2.胆囊炎的依据不充分；3.患者入院后尿常规示白细胞0-2/HP,红细胞5-10/HP，未见镜下脓细胞，尿培养示混合菌群，尿培养与药敏试验未报告细菌的具体种类、菌落数及药敏结果。诊断尿路感染依据也不充分，考虑尿培养的阳性结果可能为“假阳性”。4.患者入院前出现畏寒、发热等败血症的症状，但可能与恙虫病引起的全身中毒反应有关，在尚未得出血培养的阳性结果前，诊断败血症的依据也不充分。5.肝功能损害，考虑为恙虫病所致。6.电解质紊乱的诊断已明确，依据是电解质结果提示低钠低氯低钙，电解质紊乱的病因考虑可能与患者发病的进食不足有关。7.患者仅仅出现低钙血症，但无高镁血症，故诊断甲状旁腺功能减退症的依据也不足。8.精神神经异常原因待查，按照先考虑常见病、多发病再考虑少见病、罕见病的诊断思路的原则将该患者出现精神神经异常的可能按下面顺序排列：①恙虫病病程的第二周可以出现精神神经系统的症状；②高热引起的短暂的一过性的精神异常；③药物所致。左氧氟沙星可引起精神、神经系统的异常；高渗盐水输入过多、过快可引起渗透性髓鞘溶解综合征，其最常见的表现形式为CPM，即脑桥中央髓鞘溶解综合征，可表现为各种神经精神症状，甚至出现截瘫、四肢瘫、失语；④院内感染中枢神经系统疾病，如病毒性脑炎等。 治疗方面：用药主要是抗感染及相关对症支持治疗，没有原则上的问题。 经验教训：1.对于恙虫病的患者，由于该病可致多系统损害，一定要注意各系统的体格检查，并尽早完善相关的辅助检查。2.必须密切复查血常规、肝肾功能、电解质等，每一两天可复查一次；3.输注高渗盐水的时候一定要慢速输入，可以先输高渗盐水，再输生理盐水，且在密切复查电解质的情况下调整用药。 编写人：罗清华医师 2014年8月8日