今日下午ICU会诊，一车祸伤患者 45岁，查左眼颞侧皮肤挫裂伤、皮肤毁损，上睑皮肤缺损、下泪小管断裂，我这个新手只是估计下泪管断裂，未行泪道探通，不知是否一期植皮，或者做皮瓣修补上睑皮肤缺损，立即通知上级老师，上级老师到后查看患者后说：判断泪小管断裂，必须做泪道探通，见到探针暴露于创面，因患者生命体征平稳，全身无严重外伤，可考虑进手术室显微镜下局麻下清除缝合和吻合泪小管。 我们使用探针支撑试图放入硅胶管，但是发现硅胶管始终无法塞入，而探针进去了，硅胶管拥堵在外面，书上说得那么容易，做起来真是费劲。 我纠结1.先清创缝合颞侧皮肤，还是泪小管吻合？两边都耗时。我们选择先缝合颞侧皮肤伤口，再做吻合手术，2.患者上下睑皮肤都受伤严重，以及颞侧皮肤毁损，如何取皮瓣或植皮，一期还是二期？我们选择二期，仅仅是部分修补缺损区域，残留了1cm*2.5cm缺损区，等待二期植皮，因为实在没地方取皮瓣。3.泪小管鼻侧断端深，颞侧残留8-9mm，那么还剩多少？1mm，位置很深，加上眼睑肿胀，寻找断端相当困难，4.最后我们终于找到了鼻侧断端，探通通畅，但是却无法放入硅胶管，加上术前准备不充分：未充分收缩鼻腔粘膜，患者（ICU患者）疼痛、内窥镜下未见探针，断裂实在无法吻合。 忙了几个小时，却只是眼睑清创缝合的成绩。 术后感想： 术前评估很重要。术前详细询问病史、术前泪管冲洗、是否有脓液流出、年龄、流泪时间等。充分的术前评估，术前就知道除了泪道置管外，是否还需要泪道激光、用什么类型硅胶泪管、是否需要耳鼻咽喉科医生共同协助。手术就行做白内障超声乳化一样，一步一步按程序往下走，直至手术完成。 手术要领是动作轻柔，勿人为形成假道。 外伤性泪管断裂病例，由于下端泪管情况不明，且局部肿胀变形移位，常规探针容易形成假道；假道一形成，硅胶泪管要顺利滑入下鼻道就难了。可以先下泪管泪道冲水、这样比较安全些，若患者诉鼻、喉咙或口腔有水，可考虑硅胶泪管滑入下鼻腔（是“滑”，不是“捅”），然后钩子往下鼻道伸入，方向是从外向内（防止钩子钩伤粘膜，避免患者疼痛及鼻腔出血），很容易钩住硅胶泪管并拉出。动作轻柔，患者一般不会有什么特殊不适，一气呵成。