继续昨天的病例，这次有点曲折，所以我分了三天来讲。

重新复习下患者病情特点：

1.老年女性，有糖尿病基础、血糖控制不佳，否认肺病史，无吸烟史；

2.无发热及呼吸道症状，有盗汗、消瘦；

3.查体双下肺少许湿罗音；

4.血象、CRP、PCT、ESR轻度增高；血真菌D葡聚糖、肺癌四项正常；血抗结核抗体阴性；

5.胸片提示双下肺炎；CT提示右上肺尖空洞性病变；

6.PET-CT提示：右上肺尖段见1个片块状占位性病变，内见厚壁空洞形成，边缘见长毛刺，代谢不均匀性增高，多考虑为活动性结核，建议密切临床观察除外肺癌的可能。

昨天我留了两道选择题——

1.接下来该怎么办？

A.诊断性抗结核治疗，1个月后复查胸部CT

B.直接外科手术切除，明确性质

C.不作任何处理，观察1个月后复查胸部CT

D.再次劝说患者行纤支镜检查

2.病变性质到底是啥？

A.慢性炎症

B.真菌感染

C.结核感染

D.肺癌

E.观察暂不明确

不少朋友选择了A，C，看来大家对PET-CT还是比较认可的。

由于病变的SUV值确实不算太高，PET-CT确实是首先考虑肺结核的，对吧？

可PET-CT报告没把话说死，它还是没法除外肺癌的，临床上可有不少肺癌SUV值不太高呢。

这样的情况，诊断性抗结核1个月复查CT可行吗？

如果患者坚决不同意进一步有创检查，把利弊跟她说清楚，当然只能这样了。

故事之所以还能讲下去，是因为——

由于告知患者家属病变无法除外肺癌，

患者又同意再做一个进一步的检查！

纤维支气管镜！

那，这气管镜做得值不值得呀？

直接上图，先看右上叶开口所见

右上叶开口是通畅的，但尖段开口外压闭塞，粘膜皱襞形成明显！

看不清楚？来张尖段所见：

于是，果断在此处多点活检及刷检！

接下来怎么办？

等病理，等病理，等病理！

纤支镜病理结果——

（右肺上叶尖段）中分化鳞状细胞癌！

患者随后转胸外科行镜下右上肺叶切除术：

术后病理结果——

1、（右上肺叶）浸润性癌，高分化鳞状细胞癌约占80%，腺癌约占20%（其中约80%为贴壁型，20%为腺泡型）；肺ALK（-）

2、送检（气管残端）及自检支气管切缘未见癌残留；

3、送检（第10组，第11组）淋巴结未见癌转移（0/3，0/1）。

病理我们就不仔细分析了。

至此，患者右上肺空洞性病变诊断已完全明确！

这是一个癌性空洞！

很幸运，分期很早，没有误诊误治，没有耽误病情！

这例病例的诊治给我们哪些启发呢？我觉得应该有这么几个——

1.肺良性空洞和恶性空洞，有时确实不容易鉴别，包括PET-CT都可能做出难以区分；

2.对于无法除外癌性空洞的病变，还是要争取进一步行纤支镜、CT引导经皮肺穿刺活检等有创检查；

3.虽然PET-CT不是百分之一百准确，但有创检查前做个PET-CT还是有助于提高活检阳性率；

4.如果患者拒绝有创检查，PET-CT又倾向良性病变可能性大（结核或真菌性空洞），可以考虑诊断性治疗，但要详细告知风险并做好密切随访。

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