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X-Brain 第五十一课:植物状态的康复、伦理与未来

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来源: 2016-08-29 09:16

尽管意识障碍的研究取得显著进展,但对于患者的治疗方面研究仍十分有限。药物方面选择很少,目前有溴隐亭、左旋多巴、巴氯酚、铁剂、唑吡坦、阿扑吗啡、哌甲酯、甲氯酚酯、金刚烷胺等药物报到有提高患者的运动和认知能力。此外,神经电刺激方面,普遍认为从正中神经电刺激到脊髓背柱、中枢神经核团的直接刺激都能改善患者的病情,尤其是对创伤性脑损伤后的MCS患者如功能交流、运动表现、进食、物体命名等改善明显。


从目前来看,更多的治疗是集中在患者的神经康复方面,已有研究通过ABAB或ABCBA范式证明采用多通道的、复杂的感觉刺激,能够明显增加患者的行为学反应,使患者取得行为学方面的客观的改善。Dolce、Eifert、Eilander等对DOC患者的早期康复及流程进行了探索,强调早期康复对患者的预后作用明显;在慢性意识障碍不同阶段相应的康复内容有所不同,需要根据患者的状况从认知、行为、语言等不同方面加以干预。我们在这方面做了许多尝试,建立了符合当前实际、有利患者整体康复的模式。

由于VS/UWS至今仍没有根本的解决方案,因而有关患者生存价值的社会、伦理学话题更有现实意义。在上世纪末本世纪初,人们主要关注的是患者的生存状况和生存意义。就像是否应该对脑死亡患者实施安乐死一样具有争议,对UWS/VS患者,尤其是所谓的“永久性”(permanent)的患者(创伤性1年,非创伤性3个月),是否可以终止基础生命支持也是极具有争议的话题之一。如何平衡医学干预的利益和负担,以及怎样最好地尊重患者自身的决定权?亲属或者法律监护人有权来做出决定还有由患者自己选择?VS患者自己的意愿是如何的呢?尽管某些患者可以通过上述手段实现简单的“Yes”“No”交流,但这种有限的交流能力是在患者认知功能严重损害的前提下做出的,这种决断能否作为是否结束生命支持的依据呢?并且DOC患者真的不满自己的生存状况而愿意选择拒绝治疗吗?一项针对LIS患者的研究发现,72%(47/65)的患者认为他们活的有意义,不足30%希望死去或者有自杀想法。研究结果改变了以往认为他们生存意愿不足的观点。



除此之外,研究发现某些VS/UWS患者能够对外界刺激产生疼痛和愉悦等不同的心理体验。由此引发出系列新的伦理学问题,如是否需要给予DOC患者镇痛等对应处理,引起人们极大的关注。Jox等指出,伴随当前新的技术革新而来的、来自家属和代理人的社会和伦理学方面的要求和愿望逐步增加。

临床医生如何运用当前的新的技术为患者的诊断、治疗、预后提供更好的支持?无论做出怎样的决定,必须心中牢记患者的最佳利益。因而未来伦理学问题也将更加突出。


尽管意识障碍的研究已经取得众多进展,但诸多机理尚未明确,意识障碍的分类尚不能完全涵盖临床上的意识障碍类型。新技术手段在有关意识障碍的诊断、评定、预后方面的作用有待进一步证实。治疗方面尚未取得重大进展。关于意识障碍的社会、伦理、法律问题尤其是伴随新技术手段而来的新情况更加突出。诸多问题需要学者们付出巨大努力。就神经医学领域而言,在研究方面,最重要的是根据临床需要,开展DOC患者的意识程度的检测(本质上即是脑残存认知功能的检测),深入完善对DOC患者多个认知子功能系统的认识;治疗方面,通过RCT实验建立规范的治疗体系十分迫切;预后方面,通过多中心合作,开展新技术手段对预后预测敏感度的研究势在必行;伦理学方面,加强对新的背景下伦理、社会学等方面的研究更有助于为政府相关部门的决策提供依据。

在我国,很有必要建立包括多学科在内的意识障碍协作组、学会或联盟,从而来促进多中心合作;及时完善制定适合中国国情的临床专家共识、临床路径和指南;建立定期的神经内外科、神经康复科、ICU会诊协商机制,从源头减少DOC患者的产生;早日完成中国的流行病学现状调查;建立患者及家属参与的病友会,加强DOC的网络宣教;在现有医学水平下更多地关注患者及亲属的社会-心理状况也同样重要。



关键词: 植物状态的康复 植物状态

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