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阴式子宫肌瘤剔除的方法及经验分享

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来源:医学论坛网 2016-07-24 07:00

  目前,微创的理念更多赋予妇科医生的思维是腔镜手术,其实不然。在提倡微创手术的今天,经腹子宫切除术(TAH)的比例逐渐降低而经阴道子宫切除术 (TVH)的比例显著上升,国外报道TVH占子宫切除术的60%——90%,国内少数医院高达90%左右,而大多数医院还不足10%,有的医院尚未开展阴 式子宫切除术。


    早在外科消毒灭菌法、麻醉学尚未发展的19世纪,妇科先驱们就已经开始尝试TVH及治疗宫颈癌经阴道广泛子宫切除术(绍塔手术schauta- operation)。TVH比TAH约早50年。然而,由于麻醉技术和抗生素的发明,以及阴道手术操作本身的难度,使这样一种理想的、更为微创的经自然 腔道手术途径盛行一段时间后,被经腹途径所取代,使得20世纪内未能得到应有的广泛应用。经阴道子宫肌瘤切除术,其手术要点、步骤与TVH大同小异,特推 介一文,以飨诸位。

    一、子宫肌瘤剔除概述

    子宫肌瘤手术是妇科最常见的手术,子宫肌瘤剔除根据手术路径有经腹、腹腔镜、阴式3种选择,其中腹腔镜与阴式手术具有微创的特点,是临床上子宫肌瘤剔除的 微创方式。腹腔镜子宫肌瘤剔除具有切口小、利于盆腔情况的观察、恢复快等优点,但也存在着仪器设备要求高、腹腔镜下缝合困难、缝合不致密(再次妊娠子宫破 裂的风险大)、肌瘤粉碎存在恶性肿瘤播散的风险(FDA对子宫肌瘤粉碎器已发出警告),同时腹腔镜子宫肌瘤剔除术存在大肌瘤、多发性肌瘤不易剔除的局限 性。而阴式子宫肌瘤易剔除,具有无切口(经人体自然腔道)、操作直接、具有开放式手术缝合的优势,但要求术者要有阴式手术的经验及对不同部位的肌瘤取出的 技巧。高位肌瘤(宫底、宫体部)需翻转子宫后剔除,低位肌瘤可切开阴道前、后、侧穹窿部直接剔除。

    二、阴式子宫肌瘤剔除方法及经验

    阴式子宫肌瘤剔除的方法,根据肌瘤的不同部位、大小、单发、多发的情况,剔除的方法亦有区别。简述如下:

    1.高位肌瘤(位于宫底、宫体前后壁的肌瘤)一般施行子宫向前翻转后剔除,先切开阴道前穹窿上推膀胱,剪开反折腹膜,用螺钻钻入子宫或肌瘤,如肌瘤较大,边剔除、边翻转子宫的方式取出,肌瘤较大时可分块缩小取出,缝合子宫后送回腹腔,放置引流,缝合阴道。

    2.低位肌瘤:位于宫颈前、后、侧壁的肌瘤,采用切开阴道前穹窿(前壁肌瘤)、后穹窿(后壁肌瘤),侧穹窿(侧壁肌瘤),剔除后缝合,一般不需施行子宫翻转。

    3.子宫后壁肌瘤,可采取俯卧位的方式剔除肌瘤,让病人采用俯卧叉腿位,切开阴道后穹窿,根据肌瘤部位的高低可翻转子宫或不需要翻转子宫的方式剔除肌瘤,这样就可把后壁的子宫肌瘤剔除变为子宫前壁肌瘤的方式剔除。

    4.剖宫产、子宫肌瘤剔除术后的病人分离膀胱宫颈间隙粘连处要慎重,以免膀胱损伤,顺利分离的技巧是贴近子宫锐性分离,钝性分离膀胱宫颈间隙不是明智的选 择,因粘连处组织致密,膀胱壁较松软,容易推破膀胱;遇有内异症的子宫直肠陷凹粘连的病人,当施行阴道后穹窿切开时,切勿损伤直肠。

    5.腹膜外子宫肌瘤剔除:经阴子宫肌瘤剔除的另一个特点是当肌瘤在宫颈前、后、侧壁时,肌瘤的一部分在腹膜外,剔除肌瘤时可不进入腹腔,在腹膜外即可剔除,更体现了微创手术的特点,腹腔内无任何干扰。

    6.多发性子宫肌瘤的阴式剔除:对于多发性的子宫肌瘤剔除,腹腔镜下剔除存在一定的局限性,缺乏触摸感,只能靠术前B超或MRI的精确定位,再结合肌瘤在 腔镜下所处的位置加以判定后剔除,有一定的盲目及不确定性,即使一个优秀的腹腔镜医师也容易造成肌瘤残留,而阴式肌瘤剔除是具有开放式肌瘤剔除的优点,可 直接触摸,能达到“触到即剔掉”的效果,且子宫缝合及成形较好,故多发性肌瘤剔除阴式更具有优势。

    7.大肌瘤剔除,肌瘤的大小不是可否行阴式剔除的唯一决定条件,能有效施行肌瘤的缩小才是最重要的,与开腹小切口肌瘤剔除一样,先缩小肌瘤再剔除,化整为零、分割瓦解。

    8.未产妇、有再孕要求的不是阴式手术的禁忌症:阴道条件是手术难易的一个因素,此时手术者的手术技能、技巧起较大作用,对有再孕要求的患者,阴式手术子宫能有效缝合和成形,对预防再孕时子宫破裂方面较腹腔镜手术存在一定的优势。

    三、阴式子宫肌瘤剔除术的重要性

    近年,随着腹腔镜、宫腔镜设备和技术的提高,腹腔镜下肌瘤剔除、宫腔镜下肌瘤电切非常盛行,但腹腔镜下剔除肌瘤的缺点亦不应回避,对大肌瘤、多发性肌瘤、 “碎石样”肌瘤不易剔除、肌瘤粉碎可能带来的恶性肿瘤播散的风险,腔镜下缝合的缺陷,对再孕子宫破的风险提高,这些应是腹腔镜下剔瘤的不足之处。阴式子宫 肌瘤剔除的优势在于,所用设备简单、手术直接、有开放式手术的优点等,但阴式肌瘤剔除,要有喜爱开展阴式手术的医生,有较熟练的开腹手术的基础,并逐步提 高阴式手术的技能和技巧,不断积累经验,随着技术和技能的提高,就会对阴式手术产生兴趣,完善的阴式手术会节约成本、给病人降低费用、带来更加微创的效 果,妇科医生才能从腹部手术渠道(包含腹腔镜)走向自然腔道手术,经阴道手术应是妇科医生首先研究的方向,体现妇科医生的特色,放弃可行的阴式手术去施行 开腹及腹腔镜手术,是否有些舍本求末,值得商榷。开展好阴式的直接手术,才能逐渐促进NOTES手术(经自然腔道的内镜手术)的发展与提高。

    总之,阴式子宫肌瘤剔除是子宫肌瘤剔除的一个重要方式,我们在这方面做了大量的探讨,几乎临床上遇到的肌瘤剔除的病人都可在阴式途径下加以剔除,我们曾剔 除20多个多发肌瘤,剔除的最大肌瘤重量达1200多克,子宫手术史的病人亦不作为手术禁忌症。但是阴子宫肌瘤剔除还存在着一定的难点和问题,首要的是临 床医师要有娴熟的开腹手术技术,要具备阴式子宫切除的手术技能,剔除肌瘤后缩宫药物的应用,术后盆腔内放置引流管防治盆腔肿、感染的发生。如同腹腔镜手术 的开展一样,要有一个循序渐进的过程,从简单到复杂,从易到难的手术的锻炼和提高,才能逐步达到应付自如的技术彼岸。


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关键词: 微创手术 阴式子宫肌瘤剔除

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