急诊科的杀手之一肺栓塞可能无处不在，因此对于肺栓塞（PTE）关键是要提高警惕，防止漏诊。　　　

　　判别

　　（一）临床表现

　　轻者无症状，重者可猝死。

　　重者持续性气急，面色苍白，胸痛，惊恐，晕厥，意识丧失；部分有肺动脉瓣第二音亢进，少数有干啰音、紫绀或胸液；有的病人发热。

　　面积较小的PTE，可基本无气急，或气急时间极短暂，仅持续数分钟。

　　有25％的病人可发生肺梗死，发生肺梗死时，发热、咳血和出现胸液的机会增多。

　　（二）一般化验检查

　　WBC多增高，有胸液者可血性或浆液性。

　　（三）血气检查

　　约85％的病人PaO2<80mmHg；90％的病人PaO2下降。

　　（四）心电图

　　大面积或次大面积PTE多数心电图异常，发病后数小时出现，数周内消失。

　　有意义的是SIQⅢTⅢ，“类似冠状T”；

　　QRS电轴多数右偏，也可出现SISⅡSⅢ征；

　　也有完全性或不完全性RBBB；

　　右室肥大，肺型P波；

　　少数可有心律失常（房性早搏等）。

　　（五）胸部X线检查

　　有异常的约占85％，多在12－36小时或数天内出现；无肺梗死的主要有四种表现：

　　1、肺容积减少，横膈抬高；

　　2、肺门动脉扩张，肺动脉段膨出，有的外周 血管突然变细，呈鼠尾状；

　　3、局部血流量减少或普遍减少；

　　4、少数见到心影增大（右室扩张）。

　　近2／3可见肺部阴影--圆形，斑片状，楔形，液化空洞，肺不张等。肺梗死的典型阴影呈三角形（底在胸膜，顶向肺门）。

　　（六）放射性核素扫描

　　肺灌注扫描正常--排除明显的肺栓塞。

　　通气扫描正常而灌注扫描有缺损区--诊断为肺栓塞。

　　通气和灌注扫描均异常--见于实质性肺疾病（包括肺梗死）。

　　灌注有缺损除见于肺栓塞外，尚见于其它情况（如肿瘤、胸腔积液、支气管扩张、肺气肿、肺囊肿、充血性心衰、陈旧性肺结核和肺切除等），此时为假阳性。

　　（七）血浆D－二聚体（D-dimer）测定

　　小于500ug/L基本可以排除急性肺栓塞，大于500ug/L，则假阳性较高，如感染、恶性肿瘤、心衰、手术和创伤等均可使D－二聚体升高。

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