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不明原因发热急诊,没头绪怎么破?

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作者:黄晶 来源:医学界急诊与重症频道 2016-07-09 11:00

发热是急诊就诊患者的常见主诉,多数发热患者有明确的感染源,但不明原因的发热也越来越常见,成为急诊科医师经常遇到的棘手难题,病因多种多样,临床表现不一,不易确诊。这就要求医生对于不明原因发热患者要有清晰的诊断思路,以下将介绍我个人对于寻找发热原因的一点经验,以供各位同仁参考。


一、病史询问及查体


1.病程的长短,发热的时间规律,峰值,使用降温药物后体温的变化情况,患者的工作环境及疫区接触史,病程超过5天且诊断不明确的需留院观察或直接住院治疗。


2.发热的伴随症状经常能提供有诊断价值的线索:


① 发热伴咳嗽、咳痰、咽痛提示呼吸系统相关疾病。


② 发热伴头痛提示中枢神经系统感染。


③ 发热伴腰痛、尿频尿急、血尿提示泌尿系统感染。


④ 发热伴关节痛、皮疹提示可能与结蹄组织疾病有关。


出现以上伴随症状则容易诊断,但常常遇到几乎没有任何伴随症状的不明原因发热,这时就让临床医生有种无从下手的感觉了。


3. 仔细查体:皮疹,焦痂样皮损,虫咬伤后的疤痕,淋巴结肿大,心脏听诊是否有杂音,肝脾触诊是否有肿大。


二、辅助检查


1. 常规检验:血常规(疟原虫、CRP)、血生化(PCT、肝酶、胆红素、肾功能、心肌酶、胰酶、电解质、血糖、血脂)、尿常规、粪便常规、传染病(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)。


2. 对于血常规提示白细胞及中性粒细胞高:提示细菌感染性疾病,发热时需完善血培养检查。对于血常规提示白细胞、血小板及中性粒细胞低,淋巴、单核比例高:提示病毒、立克次体感染、传染性单核细胞增多症、血液系统疾病,需完善先令式分类及骨髓穿刺必要时骨髓活检检查。对于肝酶增高需警惕肝脓肿的可能(查消化系B超或上腹部CT)。


3. 胸部CT:能发现实体肿瘤、结核、肺部感染、胸腔积液,心影增大(感染性心内膜炎可能)。腹部CT:实体肿瘤,肝脾肿大,肝脓肿,腹腔积液,腹腔淋巴结肿大(淋巴瘤可能)。


4. 对于通过仔细查体、病史询问及以上检查仍未明确发热原因者需完善:结核感染T细胞、结核抗体、EB病毒、呼吸道病原体特异性抗体、出血热抗体、自身抗体(ANA、CCP、ACL、Sm、ANCA、dsDNA)、体液免疫(ASO、C3、C4、IgA、IgE、IgG、RF)、肿瘤标志物、甲状腺功能及抗体、心脏超声检查(排除感染性心内膜炎)。


三、总结


对于病程长的患者需重视发热原因的寻找,而不是单纯给予抗生素、激素降温而掩盖原发疾病,耽误原发疾病的诊断及治疗。通过病史及查体找不到明确感染源的患者按以下步骤:


第一步:完善血常规、生化、血培养、尿常规、粪便常规、传染病、胸腹部CT。


第二步:通过第一步发现线索则开始进行有针对性检查:先令式分类、骨髓穿刺、心脏超声检查。


第三步:仍未发现引起发热的线索时需完善:结核感染T细胞、结核抗体、EB病毒、出血热抗体、呼吸道病原体特异性抗体、自身抗体、体液免疫、肿瘤标志物、甲状腺功能及抗体。越快明确诊断,对病人的预后就越有利,这就要求临床医生要熟知引起发热的疾病,有步骤有条理的进行排查,最终找出引起发热的“元凶”。


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关键词: 检查 急诊 发热

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