2015年末，《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)旗下的Journal Watch杂志评选出了2015年度急诊医学领域的十大重点研究及进展，并邀请了多位国外急诊医学领域的著名专家学者对其所产生的重要临床影响及意义进行点评。

本期“中外专家对对碰”特别邀请中华医学会急诊医学分会主任委员、北京协和医院急诊科主任于学忠教授就Journal Watch杂志的10项重要研究对于中国急诊医学领域的临床影响进一步点评，敬请关注。严重脓毒症定义该更新了?

当前的脓毒症定义为存在2种或以上的系统性炎症反应综合征(SIRS)表现(心动过速、呼吸急促、体温变化和白细胞计数异常)以及可疑感 染。严重脓毒症定义为脓毒症伴器官衰竭。一项澳大利亚和新西兰研究回顾性分析了14年间超过10万例伴有感染和器官衰竭的患者。其中，12%的患者在入院 后24小时内符合“严重脓毒症”临床标准，但并无两项SIRS表现;80%仅符合一项SIRS表现，最常见的为白细胞计数异常。SIRS阴性的严重脓毒症 患者院内死亡率低于SIRS阳性患者(16%对24%)，但在14年的研究期间两组患者的死亡率变化趋势相似。

N Engl J Med Journal Watch评论：脓毒症患者的治疗目标为早期、适宜的抗生素和容量复苏，且及时确诊后才可能进行上述努力。此项研究支持对脓毒症定义进行再评估，并构建有助于更好确定和尽快治疗此类患者的新定义。

于学忠教授评论：此项研究结果发现，有相当一部分脓毒症患者为SIRS阴性，从而对当前的脓毒症概念提出了挑战。另外，SIRS阴性脓毒 症患者院内死亡率低于阳性患者，这值得思索，炎症反应过度不利于机体康复?总之，这项基于临床观察得出的结论具有很强的指导意义。期待未来有更多研究支持 这项发现。

2016年初《美国医学会杂志》(JAMA)已有文章提出，脓毒症应是危及生命的、因感染所致的器官功能不全，建议使用序贯感染相关器官衰竭评分(SOFA)来进行评价。这更加提示应注意更新脓毒症的概念。

儿童SIRS相关生命体征对危重症治疗需求预测不佳

在一项因非创伤性主诉而就医于儿科急诊的18岁以下患者的回顾性研究中，研究者评估了SIRS生命体征用于预测危重症治疗(即输注血管活 性药物或机械通气)需求的诊断效用。SIRS生命体征定义为体温异常(<36℃或>38.5℃)联合心动过速或呼吸急促(校正年龄 后>2平均标准差)。在纳入的40356例患儿中，6596例(16%)体温>38.5℃，其中93%伴有SIRS生命体征。共1.5%的患 儿被收治入重症监护室(ICU)，0.2%接受机械通气，0.1%接受血管活性药物输注。在多变量分析中，SIRS生命体征出现与危重症治疗需求[校正比 值比(AOR)1.7]及ICU收治(AOR1.6)具有相关性。体温联合体温校正心率(38.5℃以上每升高1℃，心率减10次/分钟)为危重症治疗需 求的最佳预测因素(AOR3.2)。总体而言，SIRS生命体征预测危重症治疗需求的敏感性不佳(23%)，特异性较弱(85%)。

N Engl J Med Journal Watch评论：儿童的年龄特异性生理学差异使得临床不能采用类似于成人的分类方法来确定患儿是否可从脓毒症治疗中获益。在补液和退热治疗之后追踪生命体 征以及临床体征和症状的变化，较确定某种生命体征异常更为重要。对于体温正常但仍持续存在呼吸急促或心动过速的儿童均应考虑脓毒症诊断。

于学忠教授评论：此研究基于儿童患者对脓毒症的诊断标准进行了挑战，加之研究一，使得这种挑战已经是来自全部年龄段的所有患者。这提示在 临床上，不能只看到SIRS标准的敏感性高，还要看到其假阴性。基于体温、呼吸、心率及白细胞计数的SIRS标准若不理想，那么未来更理想、简易的指标又 是什么呢?值得期待。

美国心脏病学会2015年CPR和心血管急救指南更新

成人基础生命支持(BLS)应进行仅胸外按压心肺复苏(CPR)，按压频率应为100～120次/分钟，按压幅度应为2～2.4英寸，胸外按压时间应最大化，并可应用反馈装置使胸外按压频率和幅度最佳化。可使用社交媒体召唤救助者实施CPR。

成人高级心血管生命支持(ACLS)不再推荐使用血管加压素，肾上腺素使用推荐维持不变。CPR期间予最大化氧合，在自主循环恢复 (ROSC)之后逐渐降低。CPR实施20分钟后，潮气末二氧化碳(CO2)水平可用于在插管患者中帮助确定是否终止复苏。超声可用于确认气管内插管置 入。

ROSC后对因室颤/心动过速导致心脏骤停的患者可考虑应用利多卡因。对于昏迷患者，32℃~36°C的目标体温应维持至少24小时，并应预防发热。

心脏紧急救治对于心肌梗死溶栓I评分为0或1的低危患者，0和2小时高敏肌钙蛋白I水平<第99百分位数，30天严重不良心脏事件 发生率<1%。对于温哥华评分为0的低危患者，0和3~6小时肌钙蛋白I或T阴性，30天严重不良心脏事件发生率<1%。

N Engl J Med Journal Watch评论：此次更新的高质量指南对既往证据缺乏的相关方面进行了明确。鉴于新指南将很快被整合入BLS和ACLS培训，所以应尽快对其进行深入了解，以便有效领导复苏小组。

于学忠教授评论：2015年新指南规定了按压速率和按压幅度的上限值，其初步数据表明，过度的按压速率和幅度会产生不良影响。按压速率上 限值的设定是基于一项大规模注册研究分析，该分析发现过快的按压速率(>140次/分钟)和按压幅度不足有关。虽然已建议“用力按压”，但施救者往 往没有以足够深度按压胸部。在建议至少5cm按压深度的同时，2015新指南中加入了新证据，表明按压深度或应有一个上限(6cm)，超过此深度则可能发 生并发症。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。对按压深度上限的建议基于一项很小的研究，该研究报告按压深度过大会导致损 伤，但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明，按压往往过浅而不是过深。

心脏骤停后治疗的国际指南更新

关键推荐应为昏迷患者置入高级气道。目标SpO2为94%~98%，并应监测CO2避免通气过度。收缩压目标为>100mmHg。 按需应用液体、动脉管路、加压/正性肌力药物(指南推荐去甲肾上腺素和多巴酚丁胺)。目标体温可高至36℃(既往推荐为32℃~34℃)。对于ST段抬高 或新发左束支传导阻滞的患者强烈推荐冠脉造影;尽管证据有限，但亦推荐对无已知非心脏病因的其他患者考虑实施冠脉造影。血钾应维持在 4.0~4.5mmol/L，血糖应<180mg/dl，不推荐进行严格血糖控制。尽管指南概括了一种复杂的神经预后算法，但其完全依赖于复苏72 小时后的数据;急诊医生应避免在ROSC早期即做出预后不佳的判断。

N Engl J Med Journal Watch评论：急诊医生应在短期内实现患者ROSC后，加倍实施支持治疗，其中包括目标体温管理。

于学忠教授评论：多项观察性研究发现，紧急冠脉血运重建与存活率和良好的功能预后呈正相关。对于未发生心脏骤停者，指南已建议了对ST段 抬高型心梗(STEMI)的紧急治疗及对非ST段抬高、心电或血流动力学不稳定的急性冠脉综合征(ACS)的紧急治疗。由于矫正心电不稳定可改善昏迷结 果，而昏迷的预后无法在心脏骤停后的最初几小时内进行可靠判断，所以心脏骤停后患者的紧急治疗也应遵循同样的指南。总之，复苏成功后治疗除关注原发病，如 冠脉血流再通、水电解平衡维持等之外，依然是强调亚低温治疗，但温度允许达到36℃。

氧饱和度正常的STEMI患者无需额外吸氧

一项澳大利亚研究在院外ST段抬高型心梗(STEMI)患者中实施了一项对比吸氧与呼吸室内空气对于患者获益的随机试验。氧气 (8L/min)和空气由医疗辅助人员提供，并由导管室持续供给至住院部。对照组患者不吸氧，除非其血氧饱和度降至94%以下。研究主要转归为心肌损伤 (由肌钙蛋白和肌酸激酶水平定义)。结果显示，两组患者的肌钙蛋白平均峰值无统计学差异。然而，吸氧组患者的肌酸激酶平均峰值显著升高，住院期间复发性心 梗发生率升高，且6个月后磁共振成像(MRI)所示的心梗面积增加幅度较大。

NEnglJMedJournalWatch评论：对此研究最乐观的看法是，对于能够维持正常氧饱和度的STEMI患者无需额外吸氧;最 悲观的看法则是额外吸氧可能有害。但不论是哪种观点，基于此项研究，吸氧这种当前的主流治疗应被移除于STEMI患者的常规治疗之外。

于学忠教授评论：氧疗是急诊患者最常见的治疗，超过50%的急诊患者没有医嘱即接受氧疗。在接受氧疗的患者中，>20%完全不需要吸氧，>80%在吸氧后没有进行充分监测。氧疗的适应证包括心跳呼吸骤停、低氧血症[氧分压(PaO2)<60mmHg，氧饱和度(SaO2)<90%]、低血压(收缩压<100mmHg)、低心输出量及代谢性酸中毒[碳酸氢根(HCO3-)<18mEq/L]、呼吸窘迫(呼吸频率>24bpm)。因此，对于能够维持正常氧饱和度的STEMI患者无需额外吸氧。

个人觉得这是去年本领域最有意思、最具有探索精神的研究。在心内科循证医学资料充足的时代，很少有人敢于挑战吸氧这一治疗。这项研究竟然 获得医学伦理委员会的同意，让血氧饱和度正常的STEMI患者分成吸氧组与吸空气组(不吸氧组)，单这一行为便具有划时代的意义;且研究样本量不小。更为 有意思的是，结果竟然发现吸氧组患者心肌酶更高、复发心梗率更高、心梗面积更大等。这实在难以解释，有待于进一步研究。

非教学医院中CT检查阴性即可排除蛛网膜下腔出血

一项荷兰研究回顾性分析了因急性头痛而就诊于荷兰11所非教学医院的患者，纳入标准为患者头痛起病6小时内接受脑CT扫描并由放射科医生 判断为蛛网膜下腔出血(SAH)阴性，同时接受后续分光光度法脑脊液(CSF)分析。排除标准为就诊时格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表评分≤14分、 症状发生时间未知、年龄≤16岁和腰椎穿刺术在头痛起病后12小时内完成。每例患者由两位教学医院的神经放射医生和一位卒中神经科医生进行独立评估。结果 示，在非教学医院中，放射科医生判定结果对SAH检出的阴性预测值为99.9%。

N Engl J Med Journal Watch评论：在CT扫描阴性后强制实施腰穿以排除SAH的常规手段已不再适宜，即使在非教学医院亦为如此。鉴于此前已有两项相似结果的高质量研究，可认为目前已有充分证据支持改变这一临床手段。

于学忠教授评论：腰椎穿刺是诊断SAH的金标准，但在我国临床实践中并未严格这样去做。我国医生更多地是依靠CT等影像学检查来诊断SAH。这项研究从另外一个侧面提醒我们，若出现CT可疑诊断的SAH患者，应进一步行腰椎穿刺以明确诊断。

胸痛急诊评估阴性的患者很少出现院内不良心脏事件

一项美国研究显示，在两次肌钙蛋白测定阴性、心电图为非缺血性改变、生命体征正常的胸痛住院患者中，出现不良心脏事件者不足0.1%。研 究者评估了3所医院的相关患者病历，在因胸痛/压迫感/禁锢感/烧灼感而急诊就医且肌钙蛋白测定阴性的患者中，对由院内STEMI、严重心律失常、心脏或 呼吸骤停和死亡组成的事件风险进行了定量分析。结果示，11230例患者中，20例(0.2%)伴有临床相关性不良心脏事件;排除生命体征正常、缺血性心 电图结果、左束支传导阻滞和起搏器置入后，仅剩余4例患者存在不良心脏事件，且均被认为是潜在医源性或非心源性。

N Engl J Med Journal Watch评论：心源性胸痛急诊评估为阴性并可获得适宜随访的患者应被安排返家――此项研究为此提供了必需证据。由于院内不良心脏事件发生率低且此类事件 中相当一部分可能为医源性，因此提示安排此类患者住院留观可能弊大于利。

于学忠教授评论：国内急诊每天均可见心源性胸痛患者，如何迅速、正确评估患者病情，降低不良事件发生率值得我们深思。此项研究对于应依据何种标准来评估患者、合理安排患者留观乃至急诊入院治疗，从而合理安排医疗资源、缓解急诊拥堵具有重要意义。

伴意识状态改变的钝挫伤患者除外颈椎损伤，MRI并非必需

一项系统性分析发现，对于伴意识状态改变的钝挫伤患者，颈椎CT对于其颈椎损伤无显著漏诊，无需进一步MRI检查。此项分析纳入7项高质 量研究[前瞻性、偏倚风险较低、CT由放射科主治级医生解读、CT为窄层扫描(1~3mm)并进行多维平面重建]，共包括1686例伴意识状态改变的钝挫 伤患者(Glasgow昏迷量表评分≤14分、临床检查不可靠或已进行气管插管)。在CT结果正常的患者中，进行MRI或临床随访以确定是否存在颈椎损伤 (不稳定、需手术干预或颈托固定)。

N Engl J Med Journal Watch评论：对于伴意识改变的钝挫伤患者，若其窄层颈椎CT结果经放射科主治级医生判断为正常，则能够且应该在未实施MRI的情况下去除颈托。

于学忠教授评论：这一研究为较多颈椎损伤患者简化了就医流程，节省了不必要的医疗花费。创伤后如何快速评估患者颈椎乃至颈段脊髓是否有损 伤很关键，漏评可能导致患者高位截瘫，过度评估则造成患者长时间佩戴颈托，可能造成皮肤感染、肺部感染等。从本研究来看，并非所有此类患者均须进行MRI 检查，CT检查或可足以判断。

脓肿灌洗未改善转归

一项单中心、随机、非设盲随机试验显示，脓肿切开引流后进行灌洗未能减少患者30天内进一步临床治疗的需求。研究者共纳入187例在急诊 因皮肤脓肿行切开引流治疗的患者，对比此期间接受和未接受灌洗的患者在30天内对于进一步治疗的需求。结果示，灌洗组患者较非灌洗组的患者年轻(中位年龄 35对40岁)，且接受了更为积极的治疗(填塞：89%对75%;门诊抗生素应用：91%对73%);但两组患者在标准创伤治疗之外的进一步临床治疗需求 相似(15%对13%)。

N Engl J Med Journal Watch评论：此项研究在颠覆皮肤脓肿管理常规理念的研究证据上再添一笔。基于此项研究的发现，脓肿的灌洗和填塞并非必需。

于学忠教授评论：对于感染灶的充分引流是治疗所有感染患者的原则。切开后，引流治疗是否充分?还是需要长时间地进行灌洗。这项研究以患者 的进一步临床治疗需求为主要分析、观察点，没有发现脓肿灌洗获益更大。因此，切开引流对于皮肤脓肿的治疗可能已很充分。

在急诊中对阿片类滥用者或应启动干预治疗

一项研究显示，在急诊中即启用丁丙诺啡/纳洛酮治疗，阿片类药物滥用者后期参与成瘾治疗的可能性显著升高。研究者将329例报告阿片类药 物依赖的成人急诊患者随机给予以下3种干预之一：①仅转诊至成瘾治疗机构;②转诊并给予患者短暂急诊咨询;③转诊和急诊咨询的同时，若患者具有适应证，即 启动丁丙诺啡/纳洛酮治疗。结果示，在丁丙诺啡/纳洛酮治疗组中，30天时参与成瘾治疗(主要转归)患者比率为78%，急诊咨询组为45%，仅转诊组为 37%;30天内须住院成瘾治疗的患者分别为11%、35%和37%。此外，丁丙诺啡/纳洛酮组自报阿片类药物违禁使用的患者显著减少。

N Engl J Med Journal Watch评论：为应对成瘾，所有医务人员均应在合适时机时对患者进行干预，例如烟草成瘾者应接受咨询并被提供尼古丁替代品。此项研究显示相同的做法在阿 片类药物滥用者中亦取得了良好效果。待进一步研究完成，此种方法或可在全球范围内采用。

于学忠教授评论：阿片类药物滥用的患者在国外较多，我国各级医院急诊也偶有遇到。毒瘾发作，即未及时获得阿片类药物的临床表现是乏力、流 眼泪、流涕、打哈欠等，而阿片类物质过量是表现为昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔等。丁丙诺啡是一种阿片合成剂，主要用来缓解阿片类药物毒瘾发作的症状，有时 亦用于精神疾病的治疗;此项研究提示其可以良好地控制成瘾。纳洛酮是阿片类受体拮抗剂，最早用于对抗阿片类药物中毒，具有解除呼吸抑制的催醒作用。医务人 员在接诊阿片类药物滥用患者时应注意进行鉴别诊断，并在适宜时机进行干预。