概述
在前急诊医学时期，临床各个学科具有自己的急诊专业组，处理本专科的急症患者，但随着医学的不断进步和发展，急救医学也取得了长足的进步，目前已成为一门独立的临床二级学科。急诊医学历经30年发展之后，随着更新的救治技术（导管和腔镜技术）和更新的急救理念的出现（如绿色通道）的出现，急诊大统的现状又开始制约专科的发展，急诊救治中的亚专业也就应运而生。对心血管急诊而言，急诊医生与心脏科医生在知识和工作方面的成功整合，促进了不同心脏疾病的救治单元的出现。急诊心脏单元可以是急诊科室里面一个单独的救治区域，但更多是一系列的救治流程和管理制度，依托急诊科充分利用专科医生资源并联合社区医生，在快捷救治患者的同时，减少社会花费。胸痛中心的出现主要是缩短高危胸痛患者（STEMI）接受再灌注治疗急诊救治时间，同时也减少低危胸痛患者不必要的住院。在胸痛中心可以完成系列标志物检测，通过急性心肌负荷试验或影像检查来识别潜在冠心病患者。对心电图和肌钙蛋白无诊断意义的胸痛患者在胸痛中心进行观察，减少不良事件的发生。心衰单元通过急诊医生联合胸痛中心的专家和社区医生共同对急性失代偿性心力衰竭患者的处置，减少病人的入院。对于那些致死性心律失常和高血压急症的患者，急诊医生主要及早识别急症的潜在危险，进行危险分层，联合专科医生进行专业治疗。本节就急诊的几个主要的亚专业（包括胸痛中心、心衰单元、致死性心律失常以及高血压急症等）的救治流程和原则进行了阐述，以期共勉。急诊亚专业出现和发展意味着急诊医生与心脏专科医生更加广度和深度深度的整合，提升急诊医生的专业知识，代表着当今急诊一个新的方向。
1.胸痛中心
胸痛中心主要包括ST段抬高心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）患者的及时诊断和再灌注治疗，以及对胸痛患者进行风险评估和危险分层，以避免漏诊急性冠脉综合征患者，利用公众资源使急性冠脉综合征患者能及早到医院就诊，通过合理的人员及资源分配，使急诊服务系统及住院管理能更为合作有效。收入胸痛单元的患者应选用胸痛单元诊断程序，包括一系列的诊断方案（心肌酶及心电图）来识别STEMI及NSTEMI，并进行相关检查（负荷试验）来识别不稳定心绞痛。
1.1心电图评估
尽早行心电图检查，在患者出现胸部不适或者疑似急性冠脉综合征后，达到10分钟内行心电图检查的要求。由于心电图是疾病动态衍变过程的一个瞬间记录，如患者的初始心电图检查无异常，应进行12导联心电图连续检查，以提高急性冠脉综合征患者诊断的敏感性。
1.2心脏标志物的评估
对于不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，临床医生应在患者进入急诊科后30-60分钟内获得心脏标志物的检查结果。最常用的心脏危险分层标志物包括CKMB、肌钙蛋白TnI或TnT、脑利钠肽（BNP）和肌红蛋白。心脏肌钙蛋白现已成为床旁检验的首选检测，因为肌钙蛋白水平异常不仅可以发现高风险患者，也有利于及时开始有效的治疗。标志物的释放随时间呈动态变化，到急诊就诊的时间短则90分钟，长达几天，没有1个心脏标志物可单独完全排除心肌坏死。目前推荐动态监测心脏标志物来提高发现心肌坏死的敏感性，而不是来急诊就诊的单独某次检测。动态心脏标志物检测和3～6小时后标志物升高的水平也可提高心肌梗死的敏感性。
1.3运动平板试验
对于疑诊冠心病的患者，运动试验应该是胸痛评估的一个重要组成部分。高危的阳性患者，下一步的处置常常是冠状动脉造影和再血管化治疗。若运动试验结果阴性，大多数患者基本可以排除冠心病诊断。最常用的是改良Bruce方案。常用的负荷心电图诊断心肌缺血的标准，是J波（点）后0.06-0.08秒处，ST段呈水平或者下斜型压低≥1.0 mm。这些患者可能从冠状动脉造影和再血管化治疗中获益。若患者心率达到按年龄预计的最大心率的85％（含）以上，且无前述的ST改变，则判定为试验结果阴性。

注：在经典Bruce方案（1-5级）前加上0级和1/2级；MET，代谢当量；mph，英里/小时。（1英里=1.609公里，译者注）
1.4急诊冠状动脉CT
通过对总共376例急诊科急性胸痛患者（主要为低到中危的冠状动脉疾病）进行前瞻性跟踪研究，急诊冠脉CT检查后随访30天到15个月。所有6项研究都排除心电图和心肌缺血标志物异常的患者，而且其中2项研究还明确排除了冠心病患者。总体结果是，376例患者中，72 人诊断为急性冠脉综合征（19.1％）。而之前376例患者中，有373例患者急诊冠脉CT被认为无明显的冠状动脉狭窄而肯定性排除了ACS，由此可得出联合研究的平均阴性预测值为99％。这项研究表明，急诊冠脉CT能识别的急诊科那部分胸痛患者，就是在完成CT检查后能够安全出院回家的患者。
2.心衰单元
急诊就诊的心力衰竭患者生命体征不稳定的病人需要抢救治疗和住院，而轻症病人经过简短的急诊观察治疗之后能够“安全”离院回家。因此急诊医生在急诊病人的同时就要开始对病人进行初始评估和危险分层。降低心力衰竭病人的住院率，减轻心力衰竭病人的医疗花费。
2.1 BNP与心力衰竭
BNP首次用于诊断ADHF的研究是在1994年，多项临床研究证实，单独BNP的测定是比病史、体格检查和实验室检查等其他任何指标更为准确的预测因子，BNP的测定也比急诊医生初诊的心力衰竭要准确。目前在急诊BNP水平的检测，普遍采用两个界值：低值的阴性预测值高，能够排除心力衰竭；高值阳性预测值高，可以诊断心力衰竭。BNP水平的界值为100pg/ml和400（500）pg/ml，界值与年龄和性别无关，但与肾脏疾病和肥胖有关。还有25％呼吸困难病人的BNP值位于100-400（500）pg/ml灰区，需要进行其他检查，以排除肺栓塞、COPD以及其他疾病，必须要接受其他急诊检查。肾病患者肾小球滤过率小于60ml/min时，采用200-225pg/ml的界值（而不是100pg/ml）诊断心力衰竭更为准确。相反，肥胖的病人选择BNP水平的界值要低，对严重肥胖的病人（定义体重指数为大于35kg/m2），推荐采用BNP的界值为60pg/ml来排除心力衰竭，而以200pg/ml来诊断心力衰竭。
2.2心力衰竭的血流动力学状态评估
一般到急诊就诊的心力衰竭患者都存在液体超负荷/或外周灌注减少的临床表现。通过观察病人有无呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿啰音、颈静脉压升高、肝大、第三心音来评估液体的超负荷；通过有无乏力、恶心、低血压症状、肢冷等临床表现来评估外周的灌注状态。根据这些临床表现，医生就可以在床旁评估病人的血流动力学状态，再将心力衰竭进行分类（表2）。根据入院的病史和体检，将病人分成不同的血流动力学分类并选择不同的治疗方法。

说明：
A．代偿性心力衰竭，如果有明显症状，则需要简单调整治疗药物并随访。
B．液体超负荷但灌注充分，使用血管扩张剂和利尿剂治疗。
C．液体超负荷合并灌注减低，对全身血管阻力（SVR）升高的病人，应该使用血管扩张剂和利尿剂提高心输出量。对低血压病人可能需要正性肌力药物。
D．容量不足合并灌注减低。典型病例需要快速补液，对初始补液无反应的病人要考虑加用正性肌力药物。
2.3心力衰竭的危险分层
急诊心力衰竭不良事件相关的的危险因子包括：低钠血症、BUN升高、肌酐升高、收缩压偏低、心电图缺血改变和肌钙蛋白阳性另外一项研究也表明，入院时收缩压低于120mmHg急诊心力衰竭病人的住院死亡危险是收缩压大于140mmHg病人的三倍（7.2％比2.5％，P＜0.01）。这些研究表明急性心力衰竭患者入院时血压越高可能预后越好。
3.致死性心律失常
3.1致死性心律失常的常见病因包括三个方面：其一，室速、室颤的常见原因：室速、室颤占心脏性猝死原因的90％左右缓慢性心律失常的常见原因。其二，病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（>3～5秒）、窦房阻滞；房室传导阻滞，完全性Ⅲ度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分；严重的室内传导阻滞 ，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS>140ms）等缓慢性心律失常以及由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤。最后，房颤和房扑引发危急生命的情形一般都与患者预存的疾病有关，临床最常见的疾病是甲状腺功能亢进合并心房扑动，此时由于房室结的传导增速而容易发生心房激动的1∶1下传，心室频率极度增快而发生室颤。另外一种情况是预激综合征的患者发生房颤，由于旁路具有不应期短和传导快的特点，同样也可引起心室率的过度增快，引发室颤。
3.2 宽QRS心动过速临床识别和处理
3.2.1宽QRS心动过速是指心电图显示心率>100次/分,伴QRS波群增宽>120 毫秒。常见的有室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动,频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者,心房颤动伴快速心室率,预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动,室上速伴差异性传导。各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱而死亡。诊断要点为心电图显示心率>100次/分,伴QRS波群增宽>120 毫秒。
3.2.2 急诊处理:血流动力学不稳定患者的紧急处理:(1)同步直流电复律,首次能量100～200 J,之后按需要递增。(2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾40～80 mmol(滴注速度<30 mmol/小时),静脉滴注25％硫酸镁5～10 ml(滴注时间>30 min)。
(3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150~300 mg缓慢静脉注射。血流动力学稳定患者的紧急处理:(1)纠正低钾、低镁血症。(2)静脉注射胺碘酮150 mg或利多卡因50 mg(注射时间>2分钟,可每5分钟重复一次至总量200 mg)。(3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律。
3.3窄QRS心动过速临床识别和处理
3.3.1窄QRS心动过速是指心电图显示心率>100次/分,QRS波群<120 ms。常见的有窦性心动过速、房性快速心律失常、心房颤动、心房扑动、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。
3.3.2急诊处理
一般处理：（1）吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度,同时开放静脉；（2）评价心脑血管情况 包括意识状况,收缩压是否低于90 mmHg,是否有少尿、心绞痛、肺水肿；（3）心电监护,准备除颤；（4）刺激迷走神经；（5）静脉给予腺苷 如果刺激迷走神经无效,快速静脉注射腺苷6 mg,同时行心电监护,如果仍不成功,可每隔2分钟给腺苷12 mg连续3次,注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾患患者忌用。
血流动力学不稳定者的紧急处理：如果患者出现收缩压≤90 mmHg、胸痛、心力衰竭、意识障碍、心率≥120次/分,应采取以下措施:（1）同步直流电复律,首次100 J,之后按需要递增,复律前可静脉注射安定10～20 mg；（2）必要时静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间>10分钟),然后静脉滴注胺碘酮300 mg(滴注时间>1小时),或重复电复律。
血流动力学稳定者的紧急处理：（1）首选药物为腺苷,无效者改静脉注射维拉帕米5～10 mg(注射时间>10分钟)或地尔硫卓0.25～0.35 mg/kg；（2）胺碘酮300 mg静脉滴注,1小时后可重复,尽量选用中心静脉。
3.4缓慢性心律失常的治疗
症状轻微者，一般情况下先用阿托品、654-2或异丙肾上腺素等药物治疗，任何器质性的、不可逆的和药物治疗无效的缓慢性心律失常均为人工心脏起搏器治疗的适应症。起搏器的选用以DDD起搏器或其它生理性起搏器为宜，对缓慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS综合波大于0.12～0.14秒者应植入双心室或者右室双部位起搏器。
4.高血压急诊
4.1概念：高血压危象：高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症是指血压严重升高（＞180/120 mmHg）并发生或即将发生靶器官损伤。高血压病人的靶器官损伤包括中枢神经系统、心脏、血管、肾脏和妊娠合并症等。高血压亚急症通常是指收缩压大于115mmHg，无进行性靶器官功能不全。
4.2临床特征：（1）主要症状为头痛、恶心、呕吐、视力模糊、胸痛、气短、端坐呼吸、意识错乱、木僵、尿量减少或腹痛。（2）血压持续维持于高水平，可出现外周脉搏异常、双侧肢体血压不对称。（3）高血压脑病、神经系统检查异常和视神经乳头水肿。（4）肺部湿啰音、肺水肿和呼吸困难。（5）心脏和大血管出现新发的杂音。
4.3 急诊处理：（1）根据临床的具体情况决定个体化的治疗策略，初始目标是在数分钟到2小时内使平均动脉压（MAP）降低25％，2-6 h内使舒张压达到110 mmHg以下，直至患者可以耐受的水平。（2）高血压亚急症的降压原则：一般使用口服降压药物治疗，数小时内降血压降低至160/110 mmHg，再改常规口服药物治疗，1-2天内将血压控制到正常范围。
4.4高血压急症的降压原则：（1）需要静脉给药。（2）最好使用一种药物降压，要求最初的1h内降低20-30％，随后2-3h内再降低15％。（3）两个例外：主动脉夹层病人需要尽快将血压降至病人可以耐受的最低水平；脑血管急症则要求平稳而缓慢的降压，不要降得太快和太低，以维持脑血流的稳定。高血压亚急症：应在24h内将血压降低至正常，急诊治疗回家口服降压药物治疗，1周内随访。高血压急症：例如卒中、主动脉夹层分离、急性肺水肿或充血性心衰、高血压脑病、急性冠脉综合征、先兆子痫：收住ICU。
4.5常用的静脉降压药物包括：尼卡地平，艾司洛尔（哮喘、房室阻滞和心力衰竭病人应慎用），乌拉地尔，硝普钠（怀孕时禁用），硝酸甘油，拉贝洛尔，非诺多泮（注意避免低钾血症）酚妥拉明。