郁琦教授

1　PCOS高雄状态对于女性生殖的影响

多囊卵巢综合征（PCOS）的特点：

①最大的特点是异质性：其临床表现不同，实验室检查和辅助检查差异很大。

②不能治愈：遗传性疾病；需长期用药控制，控制好则与正常人无异，若不控制其后果不堪设想。

③进行性发展：代谢综合症（糖代谢异常导致糖尿病，脂代谢异常导致心血管疾病），子宫内膜癌和不孕。

PCOS诊断标准有很多，但万变不离其宗。2003年ESHRE/ASRM Rotterdam PCOS诊断共识是排卵障碍、高雄激素血症或高雄激素表现和卵巢多囊改变三项符合两项以上即可诊断PCOS，因此包括了:

-经典型：排卵障碍+高雄激素血症或高雄激素表现，此型无争议，且发生最多；

-月经规律型：卵巢多囊改变+高雄激素血症或高雄激素表现；

-无高雄型：排卵障碍+卵巢多囊改变；。

-三项均符合型。

PCOS的主要后果和特征：

①代谢综合征：包括糖和脂的代谢异常，从而导致易于罹患糖尿病和各种心血管疾病；相当多的其他疾病也会导致这些问题，而且胰岛素抵抗的判断极为复杂，不易掌握。代谢问题的产生与慢性高雄有紧密联系。

②高雄激素：影响患者的美观和体脂分布，也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因；雄激素测定也变化较大，且与体征的符合率不高。

③高雄激素症状，能较好反映雄激素活性，但是较大的种族差异。

④排卵障碍：导致月经不调、不育和子宫内膜病变。

⑤LH/FSH比值，虽然也比较普遍，但存在不同体重和测定所用试剂盒的差异。

⑥卵巢的多囊改变，即PCO。目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。

PCOS的诊断分型：

①有无肥胖及中心型肥胖；

②有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征；

③按有无高雄特点分为以下2类：

-经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍，表现可能较重；

-无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。

在诊断PCOS中还需要排除由于中枢和卵巢本身的问题造成的排卵障碍，以及由先天性肾上腺皮质增生和分泌雄激素肿瘤等造成的高雄状态。

高雄激素血症和高雄症状是PCOS诊治的核心。高雄是鉴别其他原因导致的稀发排卵和多囊卵巢的关键点，是与代谢异常最相关的PCOS特点，是治疗成功与否的关键预测因子，是进行多中心的PCOS临床研究时最好的客观指标。

2　PCOS高雄状态对于女性生殖的影响

PCOS高雄状态的长、短期危害：

①远期危害：代谢综合征、心血管疾病、代谢异常、脂肪肝、糖尿病、精神神经病变。

②近期危害：多毛、痤疮、排卵障碍、不孕、不良妊娠、内膜增生、慢性炎症。高雄的长短期危害不容忽视。

研究表明高雄在多囊卵巢综合征发生和发展的过程中起了重要的作用，育龄期绝经前出现月经不调的妇女雄激素水平显著升高。高雄降低PCOS患者受孕率和活产率，多元回归分析显示，PCOS患者受孕率与FAI降低存在着显著的正相关，FAI降低，活产率升高。高雄还影响胚胎质量的机制，在试管婴儿过程中胚胎质量是十分重要的。高雄导致颗粒细胞分裂与凋亡功能异常；卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎，继续发育的能力降低；卵母细胞中滑面型内质网增多。最终导致卵母细胞和胚胎的发育潜能有所下降。

PCOS不孕的治疗：通过生活方式改变（减肥）、治疗高雄、治疗胰岛素抵抗这些PCOS的基础治疗后，进行一线促排卵、二线促排卵和辅助生殖等促排卵治疗。降雄和减体重可以改善排卵及活产率。另外稀发排卵，不孕时间短，游离睾酮指数低，可以有更高的受孕率

3　抗高雄治疗在PCOS助孕前得应用

醋酸环丙孕酮抗高雄的机制：类孕激素作用，抑制LH分泌，抑制卵巢雄激素合成。竞争性结合雄激素受体发挥抗雄激素作用。醋酸环丙孕酮抗雄激素作用比其他孕激素更强。

炔雌醇抗雄激素作用的机制：发挥雌激素样作用，与醋酸环丙孕酮共同负反馈抑制LH的分泌，从面抑制下丘脑—垂体—性腺轴，抑制卵巢来源的雄激素生成。刺激肝脏合成性激素结合蛋白（SHBG）,降低游离睾酮水平，使游离雄激素指数(FAI)下降。

炔雌醇/醋酸环丙孕酮可显著降低PCOS患者的雄激素水平和多毛症的评分，也可改善痤疮和皮脂溢。

抗高雄治疗后卵巢体积减小，窦卵泡数减少。采取助孕治疗可纠正内分泌紊乱，调节生殖内分泌轴；减少窦卵泡数目和OHSS风险；提高药物促排卵的敏感性；减少卵巢生理囊肿的形成。

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PCOS患者由于其内分泌改变和代谢紊乱，在进行助孕治疗前，应先处理其高LH、高雄激素血症和胰岛素抵抗。炔雌醇/醋酸环丙孕酮通过多环节发挥抗雄活性，可有效改善雄激素及LH水平，提高助孕治疗的效果和妊娠结局。