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转移性胸膜肿瘤的治疗

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来源:医学全在线 2016-05-23 20:00

治疗恶性胸腔积液病人,首先明确其原发肿瘤的性质。出现恶性胸水说明已全身播散,惟一可作选择的治疗方法是全身化疗。乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后,40%病例消失,对小细胞肺癌作全身化疗,也不35%病人的胸水被控制。

75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺、乳腺或淋巴瘤,其他原发肿瘤大多数来自腹腔。。恶性胸腔积液的病人诊断不明时,应进行胸部和腹部CT检查、乳 腺造影及检查盆腔。如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索,则不必再作其他检查。有恶性胸水病人的生存时间有限,没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及 多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤。

化学性胸膜固定术:对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人,应考虑做化学性胸膜固定 术,其目的是消灭胸膜腔,以防胸水积蓄,而不是使肿瘤体积变小。因此,此术只适于那些因胸水引起症状的病人。如果病人无症状,则不必为消除胸水而给病人增 加。病人由于肿瘤扩散已处于临终状态,也没有必要安放胸腔引流。对因胸腔积液引起症状的病人,经胸穿抽液后症状缓解,则庆考虑做胸膜固定术。做胸膜固定术 之前,要评价纵隔移位情况。如果纵隔移向积液一侧,说明同侧肺已不能正常膨胀,同侧胸腔负压升高,也不会接触,故不宜做胸膜固定术。

化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内,引起剧烈的化学反应,造成壁层和脏层融合相粘,使胸膜腔闭合不再积存胸水。作此操作前应安置胸管引流,排空胸水,使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连。

硬化剂的选择:目前,已有多种硬化剂可供选择,例如抗癌药剂氮芥、争光霉素和放射性同位素,阿的平和滑石粉,四环素和小棒状杆菌。动物实验证明四环素是最有效的硬化剂,阿的平的长期疗效欠佳,胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎,抗癌药物引起全身性胸痛、发热,且疗效不佳。

操作技术:为病人作化学性胸膜固定术前,应该先安置胸腔闭式引流,尽量排出胸水。如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀,然后采用负压吸引,快速排水,对慢性胸腔积液的病人,有可能并发再膨胀性肺水肿。如果胸管引流有能使肺复张,则禁忌为病人做胸膜固定术。否则,它只会使 脏层胸膜更加增厚,进一步损害胸膜下的肺脏。

一旦肺完全复张,就争取做胸膜固定术,百不必推迟到停止胸腔引流时才做。鉴于注射硬化剂时引起剧痛,在注入四环素前,应给予局部或全身性什痛剂。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10~15min期间让病人经常改变体位,使全部胸膜都能接触麻醉药。按每千克体重四环素20mg计算,将其稀释成50ml溶液,经胸管注入胸膜腔内。继再经胸管注入15ml生理盐水,冲出四环素残留液。

注入四环素后,立即夹信胸管2h,令病人转变体位;仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位,使四环素认接触所有胸膜的表面,然后开放胸管,连接负压-1.47~-1.96kPa(-15~-20cmH2O)最少连续吸引48h,直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应,使脏层和壁层胸膜相互粘连,消灭胸膜腔。

化学性胸膜固定术在适当选择的病例,可达80%~90%的成功率,胸膜固定术失败的病例,是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。

胸穿:一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限,治疗性胸穿后1~3d内胸水又出现。此外,反复多次胸穿会消耗蛋白,据计算,抽出 2000ml胸水(400g/L)使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔,给以后做胸膜固定术带来困难。因此,治疗性胸穿更适合于那些晚期病例,其 目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。

胸膜切除术:下列情况应考虑做胸膜 切除术:①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人,拟诊断性开胸术的同时,可考虑做壁层胸膜切除。②恶性疾病已明确,为防止恶性胸液再出现,也应考虑将壁 层胸膜剥除。③持续有胸腔积液并引起症状,同侧肺塌陷的病人,应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例,胸膜切除术可有效地控制胸水,但手术死亡率约10%。一般情况尚好,原发肿瘤发展较慢或已控制,胸液引起症状的病人,才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。


关键词: 麻醉 胸膜

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陈修园 2016-05-23 23:06

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