消化道出血紧急内镜术

消化道出血紧急内镜术前护理

1、了解主诉呕血和便血情况，确认意识、呼吸状态，有否休克。

2、首先纠正休克状态，确保静脉通路，输液和输血等处理，努力改善微循环。

3、微循环管理，观察初期输液反应。

4、紧急内镜诊疗必须在脱离休克状态和全身状况稳定的基础上进行。

5、在动脉性出血未止血和未脱离休克状态情况下，应紧急输血，严格实施全身管理检测。

6、全身状态稳定时，详细了解病史，预测出血源。了解内容如呕血和便血颜色、出血量、意识是否消失、既往有否消化性溃疡、肝脏疾病等。

消化道出血量的临床评估

呕血和黑粪是急性上消化道出血的特殊症状，当胃内储血量达250~300毫升时，即可引起呕血。病变在幽门以下引起出血以黑便为主，病变在幽门以上引起出血则以呕血为主。相反，幽门以下出血量多、速度快，大量血液反流入胃，可引起呕血；幽门以上出血量少或速度慢则无呕血。

1、隐性出血：24小时出血量在5-10毫升以上，粪色如常，但隐血试验可显阳性，脉搏和血压等不变。

2、显性出血：24小时出血量在50-70毫升以上，有黑粪，脉搏和血压等不变。

3、轻度出血：24小时出血量<500毫升时，有成形柏油样便，如胃腔内积血达250-300毫升，可出现呕血，伴有头晕，脉搏和血压基本正常，血红蛋白无明显变化。

4、中度出血：24小时出血量800-1000毫升时，可出现不成形之糊状柏油样便，伴有一过性昏眩和心悸，脉搏>100次/ 分，血压开始下降，血红蛋白7-10克%。

5、重度出血：24小时出血量>1500毫升时，伴有心悸、冷汗和四肢冷厥等休克症状，脉搏>120次/分，收缩压<80毫米汞柱或脉压差变小，血红蛋白<7克%。

6、严重大量出血：24小时出血量>2000毫升，呈休克状态，脉搏>140次/分，收缩压<70毫米汞柱。

胃溃疡喷血

夹子止血

结肠憩室渗血

夹子止血

结肠憩室涌血

夹子止血

结肠息肉术后迟缓出血

夹子止血

胃溃疡渗血

夹子止血

全身状况与抗休克

1、全身状况

(1) 生命体症监测：意识状态、呼吸状态、血压、脉搏。

(2) 了解病史：呕血便血状态(颜色和出血量)、既往史、基础疾病、应激、药物(非甾体类抗炎药等)。

(3) 体格检查：贫血、脱水程度，有无腹部肿瘤、浅表淋巴结肿大、肝硬化伴黄疸、腹水、直肠检查、手掌红斑和蜘蛛状血管；不明确上、下消化道出血时，应行直肠检查，观察粪便性状。

(4) 紧急检查：血液检查(血型、交叉相配、Ht、Hb、RBC、WBC)，生化检查(总蛋白、BUN、肌酐、ALT、AST、淀粉酶等)，胸腹部X平片、心电图、必要时紧急B超检查和CT检查。

2、抗休克

(1) 保持呼吸道通畅（气道、人工呼吸机、气管内插管、氧气吸入）。

(2) 确保血管：末梢静脉通路、必要时中心静脉。

(3) 输液和输血：维持血压、纠正脱水和电解质紊乱。

(4) 急救：心肺复苏。

微循环管理

初期输液疗法：细胞外液输液，急速滴注2000ml，目标达心率小于100/分、收缩压大于90mmHg；非休克或休克纠正患者补液量控制在100~200ml/小时维持。

1、快速反应：初期输液血压稳定。

2、暂时反应：初期输液有反应，输液量减少血压不稳定。

3、无反应：初期输液后无反应。

出血临床观察注意点

1、禁食6小时，补充血容量，为了防止胃镜检查时缺氧所造成的严重并发症，要求血红蛋白>5克%。

2、红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积，并不能在急性失血后立即反映出来，因为大出血后，只有当大量组织液渗入血管和补充血浆容量时，红细胞、血红蛋白和红细胞压积才因稀释而降低，这种代偿作用多发生在出血后数小时至数日内，同时还受出血前有无贫血的影响。

3、大出血后，血清尿素氮升高，这与肠道内血红蛋白分解吸收、肾功能减退和失水有关。一般情况下，血尿素氮在出血后数小时内即可增加，24-48小时内达高峰，3-4天内降至正常。如血尿素氮>40毫克%和<肌酐1.5毫克%，表示上消化道出血量>1000毫升。

4、首次出血后，黑粪持续天数是受肠腔内积血多少和排便次数的影响，如每天排便一次，约3天便色开始恢复正常。判定再出血可能：①反复呕血或黑便，次数增多；②周围循环衰竭，经补充血容量后未见明显改善，或好转后再恶化；③红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补充血容量与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高。