吴永健教授

PARTNER 2A研究结果在大家的期盼中终于在今年的ACC年会上隆重发布。这也许是数年来所有临床试验中关注度最高的一项研究。该研究清楚地显示在中危主动脉瓣狭窄(AS)患者中经导管主动脉瓣置换(TAVR)疗效不劣于外科开胸手术置换(SAVR)，在某些方面甚至明显好于外科手术换瓣。这项研究有可能改变老年退行性AS患者的治疗模式。

SAVR长期以来是AS患者的标准治疗策略，其疗效明确且死亡率和并发症低。但临床上约1/3的患者因各种各样的原因不能接受外科手术。TAVR作为一种相对微创的技术早期主要用于这些不能进行常规外科手术的患者，虽然血管并发症多， 但较内科保守治疗效果好得多，在极高危患者中效果也不劣于SAVR。随着器械改进和技术提高，TAVR的优势愈加突显，但能不能在中低危患者中仍然能够与 SAVR媲美，是学术界非常感兴趣的话题。从临床治疗的角度，意义更加深远。意味着大多数老年患者可避免开胸之苦，采用微创方法替换已经病损的瓣膜。事实 上，近几年全球很多大的中心在临床实践中早已在部分中低危患者中实施TAVR。但一直缺乏循证依据。

PARTNER 2A是第一个比较中危患者TAVR和SAVR的大规模随机对照、非劣性研究。应该说研究的最终结果在意料之中，甚至好于预期。该研究在试验设计和管理上堪 称最优。研究共入选了2032例真正的中危患者，研究由心脏内科医生和外科医生共同完成。TAVR组采用爱德华(Edwards)公司的第二代瓣膜 SAPIEN XT。其中76%患者为经股动脉途径。研究终点为2年全因死亡和致残性脑卒中。次要终点包括血管并发症、瓣周漏、出血、住院时间急性肾功能衰竭等。研究还 包括意向性分析。

二组患者在年龄、性别、STS计分等方面均配比良好。随访至2年时，TAVR组主要终点事件为19.3%，SAVR组为21.1% (HR=0.89，P=0.25)。非劣性分析表明二组事件发生率相似(P=0.001)。如果对TAVR组的经股动脉路径患者单独分析，TAVR组主要 事件发生率明显低于SAVR组(16.8%对20.4%，OR=0.79，P=0.05)。TAVR组平均ICU时间和住院时间明显低于SAVR组。急性 肾衰、出血和房颤的发生率也明显低于SAVR组。但血管并发症和瓣周漏高于外科手术组。

相对于PARTNER研究，PARTNER 2A可能更具临床实际意义。毕竟不能进行外科手术和手术极高危的AS患者在所有老年AS患者中仅占少数，而且这些患者即使能成功进行TAVR，所剩寿命已 非常有限，何况这些高龄患者外科手术高危，接受TAVR同样也面临一定风险。如果在中低危患者中，TAVR和SAVR在疗效和远期预后上可相媲美，毫无疑 问更具有临床应用价值。PARTNER 2A研究清楚地回答了这一问题。而且从发展的角度，随着更新一代人工瓣膜的出现，TAVR的优势将会更加明显。该研究所使用的瓣膜是Edwards第二代 产品。如果使用它的第三代产品SAPIEN 3，其瓣周漏的发生率将会很低。未来的人工瓣膜的输送系统将减小到14F，可以肯定地讲血管并发症和出血的发生率将会大幅度降低。另外，该研究中只使用了 一种瓣膜(球囊扩张式)，而不同的瓣膜病损，可能需要不同设计的瓣膜。如果根据术前的评估有针对性选择最适合的瓣膜，也许TAVR组的效果会较SAVR组 更好。当然，目前公布的是2年的随访结果，还需要更长时间的检验。

不过，一些研究机构已经开始了抗钙化瓣膜的设计，如果能够取得成功，TAVR毫无疑问将成为老年AS患者的优选方案之一。但并不说明，将 来TAVR将完全取代SAVR，部分合并其他类型心脏病的患者仍然需要开胸手术，如同时合并冠心病需要接受CABG，或同时合并二尖瓣疾病、合并升主动脉 瘤的患者。PARTNER 2A是全球首个在中危患者中的TAVR研究，后续的其他研究如SURTAVI将会进一步证明其结论。

值得一提的是研究中的意向性分析，结果显示绝大多数患者尽管告知SAVR是当今治疗AS的金标准后，仍意愿接受TAVR手术，说明未来TAVR的临床需求很大。中国在老龄化不断加重的今天，更需要加快TAVR的步伐。