文章内容转自《中华泌尿外科杂志》2015年9月第36卷第9期

原文标题：肾癌伴下腔静脉癌栓行腹腔镜手术的处理要点

原文作者：马潞林、宋诗雨

肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%，病死率超过40%。肾癌的一个突出特征是易向肾静脉系统的血管管腔内扩散，形成静脉癌栓。在所有肾癌患者中，4%-10%的病例癌栓延伸至肾静脉甚至下腔静脉，并有可能向近心端迁移直至右心房。各中心统计的结果显示，50%-70%存在下腔静脉癌栓的肾癌患者可通过根治性肾切除术和下腔静脉癌栓取出术获得较好的预后，若不能较好地处理癌栓，则对患者预后及生存率将有很大影响。

术前评估患者肿瘤是否侵犯肾周脂肪、淋巴结或是否直接侵犯下腔静脉壁可以大致估计患者术后的疗效和复发风险。传统的治疗方式主要包括开放式根治性肾切除+下腔静脉癌栓取出术和生物治疗，但随着诊疗水平特别是腹腔镜技术的提高，腹腔镜下根治性肾切除+下腔静脉癌栓取出术的技术已日臻完善。有学者对比研究腹腔镜手术与开放手术治疗的伴静脉侵犯的肾癌病例的长期随访结果，发现肿瘤整体生存率、并发症及复发风险与患者自身情况和肿瘤因素相关，与术式无关。

腹腔镜下下腔静脉癌栓取出术对术者的专业技能要求更高，术者应有娴熟的腹腔镜操作技巧，尤其是缝合技巧。下腔静脉及相关静脉的充分游离暴露、下腔静脉癌栓的处理和取出、下腔静脉的缝合修补等都有一定的技术要求，根本目的是在保证患者生命安全的同时完整切除肿瘤，包括患侧肾脏的根治性切除及癌栓的完整取出，即病理学上的安全性和有效性。

其中，术中血管处理是重点部分，对于患侧肾动脉和腰静脉的夹闭切断、肾静脉及下腔静脉的游离都须有丰富的经验。随着腹腔镜技术的迅速发展，已有许多医疗中心采用腹腔镜手术治疗≤Ⅱ级的下腔静脉癌栓，缩短了手术时间，减少了手术创伤，加速了患者的术后康复。腹腔镜与开放手术相比，≤Ⅱ级癌栓的治疗预后无明显差异，肿瘤切除、癌栓取出及相关病理学结果提示腹腔镜手术的效果良好，手术创伤小，术后恢复快，腹腔镜技术比较娴熟的医师可以考虑逐渐采用该术式替代传统开放手术。

1．腹腔镜下肾癌伴I级下腔静脉癌栓的手术要点：经后腹腔入路，先游离结扎肾动脉，然后在脂肪囊外将肾完全游离。充分游离下腔静脉，可以用腹腔镜下的心耳钳或开放手术的心耳钳部分阻断下腔静脉。用5 mm套管在髂前上棘的套管内侧125px左右穿刺入后腹腔，取出套管，在肾静脉与下腔静脉交界处剪开，完整取出癌栓。肝素盐水冲洗下腔静脉管腔后，用3-0血管线连续缝合。左肾静脉上有肠系膜上动脉，后有腹主动脉，如果下腔静脉仅缝合1层，松开心耳钳后如有出血则较难止血，故我们常规缝合2层。

2．腹腔镜下肾癌伴Ⅱ级下腔静脉癌栓的手术要点：术中应先夹闭、切断肾动脉，以减少肾肿瘤的血液供应，一定程度上缩小肾和肿瘤的体积，利于游离肾，减少渗血；阻断肾动脉后，分离下腔静脉时可减少癌栓脱落和栓塞的概率，降低游离下腔静脉的难度；从下腔静脉不同角度观察，确定所有腰静脉和下腔静脉上的分支被切断后，才可阻断相关血管，否则切开下腔静脉后会因出血导致视野不清，使癌栓残留的概率大增。如有淋巴结转移，要先清除淋巴结再阻断下腔静脉。对于右侧癌栓，可以用橡皮筋或小儿胃管阻断下腔静脉，一定要缠绕2圈，用动脉血管钳阻断肾静脉或动脉；阻断左肾静脉入下腔静脉处、肾静脉下方的下腔静脉和肝下下腔静脉。对于左侧癌栓，阻断右肾动脉、肾静脉下方下腔静脉和肝下下腔静脉；然后切开下腔静脉取癌栓，紧贴癌栓根部剪开下腔静脉，在确保癌栓完整切除的前提下，尽量缩短下腔静脉的切口，避免下腔静脉过窄、缝合处以下的下腔静脉血栓形成和脱落的风险；切开下腔静脉后如出血，多因为阻断不完全，最多见的是肾静脉以下下腔静脉阻断不完全，可提拉橡皮筋或小儿胃管，再夹一个Hem-o-lok；缝合时注意针距和边距要均匀，针距约2mm即可，缝合前和临近缝合结束时用肝素盐水冲洗管腔，避免血栓形成和开放血流后栓塞。考虑到肿瘤长时间生长后，癌栓的动脉供应支和静脉回流支更加复杂，除肾动脉外的侧支循环较多，术中气腹的建立可以减少侧支动脉出血，这是腹腔镜手术取癌栓的一大优势；但另一方面，处理血管时需要更加仔细，特别是分支血管较多的左肾癌，我们在术中处理过生殖腺静脉和腰静脉的癌栓，发现这些静脉分支的近心端明显变粗，须向远心端游离足够长度后夹闭切断。