2015 年 5 月 28 - 31 日在伦敦召开了第 52 届欧洲肾脏病协会 - 欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）年度会议。此次会议关于急性肾损伤（AKI）话题共有 18 个主题报告、3 个小型报告、15 个自由交流环节以及 135 份壁报。2016 年 1 月出版的 NDT 杂志选取了此次会议中有关 AKI 的 3 个热点话题进行了简要介绍。

急性肾损伤在全球的流行病学情况

国际肾脏病协会在「0by25 会议论坛」上热烈的讨论了急性肾损伤（AKI）这一议题。会议强调了 AKI 发病率不仅在发达国家中日益增多，而且在发展中国家中也不断增长。2013 年和 2015 年发表的两项大型荟萃分析证实了这一点。

2013 年的第一项荟萃分析汇总了 154 项研究，纳入了 2004～2012 年期间总共 3585911 名患者，主要是住院患者。世界不同地区 AKI 的发病率显示出很大差异，从 14% ～ 32%。使用 KDIGOI 定义计算的 AKI 发病率成人为 21.6% ，儿童为 33.7%。换句话说，每 5 个成年人和每 3 个儿童中就有 1 人在住院期间会经历 AKI。这项荟萃分析的主要缺陷在于许多研究数据来自于高收入国家，而只有很少的研究来自于低收入或中低收入国家。

2015 年的第二项荟萃分析发表在 The Lancet 杂志上，在之前研究的基础上新加入了 300 多项研究结果，将研究的样本量扩大到超过 7700 万人。重要的是这项新研究由于纳入了数项非洲和亚洲的研究报告，使人口分布更广，更具有代表性。

这项新数据揭示了住院患者中由 KDIGO 标准所定义的 AKI 发生率为 21%。需要透析支持的 AKI 患者的总比例较小（占所有住院患者的 2%，占所有 AKI 患者的 11%），但是有 12% 的住院患者达到 KDIGO 定义的 AKI I  期标准（占所有 AKI 病例的 80%）。总的合并死亡率相当有利，很可能是由于早期 AKI 患者占了绝大多数造成的。另一方面，严重 AKI 患者（如 KDIGO 标准 3 期或需要透析的患者）具有较高的死亡率（分别达到 42% 和 46%）。

高收入国家和中低收入国家患者的特点显著不同。最重要的是，中低收入国家的 AKI 是可以预防的，并且很好治疗，尤其是在早期阶段。这也是国际肾脏病协会建立「0by25」目标的基础。

急性肾损伤的自动电子报警（E-ALERTS）系统

E-ALERTS 基于血清肌酐的变化可以自动系统性地识别所有的 AKI 发作并通知医生。这些报警系统主要是为了有利于早期识别和治疗 AKI。E-ALERTS 可以使用 KDIGO、AKIN 或 RIFLE 标准对患者进行分层，也可以与其他一些工具联合使用，如院内联网的 AKI 指南、教育项目以及 AKI 护理，这些可以进一步优化治疗。

将入院时第一个血清肌酐值（Scr）与入院前 7 天至 365 天的记录中最低的 Scr 值进行比较。如果缺乏这一特定时间段的 Scr 值，就与用 MDRD 公式计算的理论的 Scr 值进行比较，假设正常的 eGFR 是 75 ml/min。E-ALERTS 通过简单的信息可以将高 Scr 值传递给临床医生，做出一个被动警示（如通过邮件信息）或者更主动的警示（如电话）。

从理论上来讲，E-ALERTS 系统具有获得 AKI 详细的统计学数据和提供快速诊断和治疗措施的优势，这可以改善预后和训练非肾脏专科的医生治疗 AKI。然而，该程序并不是没有缺点的，这个系统可能会使干预措施增加（包括更多的肾科会诊和透析），使用不必要的药物治疗，导致「警报疲劳」现象，浪费资源和时间而没有明显的临床获益。

关于 E-ALERTS 系统有用与否，研究结论尚有争议。虽然最近有些大型的随机对照试验（RCT）发现了有益效应，但是每一项每个单中心均纳入了 1200 例成年人的研究发现 Scr 的变化、透析使用率和 7 天死亡率与普通治疗组没有差别，该研究因此认为 E-ALERTS 系统没有改善住院 AKI 患者的临床结局。

总之，目前还不清楚 E-ALERTS 系统是有用还是无用甚至是否有害（引发不必要的干预措施）。

远端缺血预处理对心脏外科术后高危急性肾损伤患者的影响

在经历缺血打击后，即使再进行灌注，组织损伤依然继续存在，被称为「缺血再灌注损伤」（IRI）。在长期 IRI 之前短暂的缺血能减轻器官损伤的程度，称为「缺血预适应」（IPC）。局部的 IPC 同样能保护远端组织。因此，由非靶器官组织所诱导的短暂缺血（最常用的是上臂）能够保护远端部位如脑、肺、肠道或骨骼肌。

由于肾脏的微血管丛特别丰富，能量需求非常高，因此肾脏是临床应用 IPC 最主要的器官之一。临床实践中，IPC 的缺血可由袖带充气的血压计加压至 200 mmHg 或较收缩压高出 50 mmHg 所诱导。

目前关于 IPC 的分子机制还不清楚。局部缺血可能会刺激生理反应并激活一些药物、激素或神经触发因子，反过来可能使 ATP 敏感的 K+ 通道（KATP）开放。这可能抑制线粒体转换孔的通透性和活性氧自由基产生，因此能够保护肾脏。进一步讲，抗氧化反应和抗炎症反应可能通过许多其它机制有助于这一保护效应。

一项对 RCT 的荟萃分析比较了心血管外科术后用和不用 IPC 的两组患者 AKI 发病率的差异，发现在使用 IPC 这组患者中 AKI 的发病率有降低的趋势，但是这一差异不具有显著性差异。因此德国的 Zarbock 教授开展了一项名为「远端缺血预适应对心脏外科术后高危急性肾损伤患者影响」的多中心 RCT 研究。

该研究纳入了 240 名心脏外科术后的高危患者，随机化后进行麻醉，通过袖带充气的血压计在一侧上臂加压至 200 mmHg 诱导 5 分钟的缺血过程，接着是 5 分钟的再灌注过程。在对照组则进行假手术。主要研究外科手术后 72 h 内 AKI 的发生率。该试验发现在 IPC 组中 AKI 的发病率显著减少，需要透析的患者比例也较少，ICU 住院时间也较短。当数据经过 AKI 分期的分层分析后，发现中度和重度 AKI 病例减少，而轻度 AKI 病例没有差异。

检测了细胞周期停滞的生物标志物：金属蛋白酶组织抑制剂 -2（TIMP-2）和胰岛素类似物生长因子结合蛋白 7（IGFBP7）以及尿 NGAL 水平来阐明潜在的机制。

虽然基线尿液 TIMP-2 和 IGFBP7 以及 NGAL 水平相似，但是相较于对照组，这些生物标志物的水平在 IPC 后即刻增加。在这一阶段，尿液 NGAL 水平并未增加。在心脏手术后，IPC 组患者尿液中所有的生物标志物水平较假手术组患者都显著降低。这提示 TIMP-2 和 IGFBP7 可以在术前作为预警标志物，通过诱导一个短暂的细胞周期阻滞保护细胞免于手术后进一步的损伤。

然而在最近的两项 RCT 中，上臂 IPC 未能在择期心脏手术的患者中显示出相关的益处。AKI 的发病率也没有显示出获益。导致这三项 RCT 研究得出矛盾结果的原因不清楚。研究人群的差别可能是导致结果不一致的主要原因。

总之，IPC 对 AKI 发生发展的保护效应在目前还存在争论。如果证实了其有益效应，这一简单安全的干预措施可以广泛运用，对降低发生 AKI 的高危患者的死亡率非常有价值。