3.?房颤患者的心率 vs. 节律控制
尽管亚组数据提示窦性节律与心衰患者预后改善有关（包括全因存活率），但临床试验并没有发现心率或节律控制策略的优越性。例如在AF-CHF试验中，心率控 制组和节律控制组心功能II-IV级HFrEF患者的心血管死亡（HR 1.06, 95% CI 0.86-1.30，P=0.59）没有明显差异，全因死亡和心衰恶化情况也相似。临床试验中节律控制未改善生存情况的原因包括：可采用疗法疗效的局限性 和副作用，或延迟介入以致房颤的累积效应不能被逆转。恢复和维持窦性节律并非易事，尤其是对合并心衰的患者。在AF-CHF研究的节律控制组，21%转为 心率控制，82%应用胺碘酮，随访4年时27%存在房颤，58%受试者至少发生一次房颤。
另一方面，房颤导管消融术研究显示，恢复窦律可明显改善左室功能（LVEF平均提高11%）。尽管在心血管预后方面没有明显差异，但是心衰合并房颤患者维持 窦律时间越长，其遭受的严重损伤越少（NYHA III级症状27% vs 35%，P＜0.0001）。基于此结果及其他数据，现行指南保留了对存在房颤相关症状或心衰加重者进行节律控制治疗的推荐。
4.心率控制治疗
现有HFrEF合并房颤患者心率控制方法有三种，探讨及总结如下：
（1）β受体阻滞剂
如前文所述，β受体阻滞剂用于HFrEF合并房颤者时并没有表现出改善死亡率或住院率的效果，然而它们被广泛用于房颤患者的短期和长期心率控制。心衰伴快速 型房颤急性期处理时，β受体阻滞剂能够有效降低心率，疗效优于地高辛，这是因为β受体阻滞剂能够改变交感神经活性。由于β受体阻滞剂本身具有负性肌力作 用，其起始剂量需要负荷给药，在平衡其他血流动力学参数的同时达到控制心率的作用。对于需要长期控制心率者，β受体阻滞剂仍是临床一线用药。
（2）地高辛
在DIG试验发现地高辛不能改善窦性心律心衰患者死亡风险之后，强心苷（如地高辛或洋地黄毒苷）类药物的应用有所减少。值得一提的是，随机分配至地高辛组患 者的住院率较低。对观察性研究和随机对照试验的回顾分析显示，地高辛可能与患者死亡率增加有关，但同样也有许多研究发现二者无关。正如地高辛相关系统综述 所示，非随机评价的主要原因在于临床医生更倾向于给心衰合并（或）房颤的危重病人使用地高辛，结果造成不可调整的偏倚。遗憾的是，目前没有房颤患者应用地 高辛的直接随机对照试验。在获得进一步可用证据之前，地高辛应谨慎用于此类患者，不能指望其改善死亡率。在一项纳入47例心衰合并房颤患者的交叉随机对照 试验中，卡维地洛和地高辛治疗组心率、血压、步行距离或LVEF方面没有差异，尽管β受体阻滞剂组有较高的BNP水平（卡维地洛183 pg/ml，地高辛79.5 pg/ml；P=0.03）；经4个月治疗后，联合β受体阻滞剂/地高辛组LVEF较安慰剂/地高辛组略有改善（30.6±9.6% vs 26.0±12.4%；P=0.048）。
（3）钙拮抗剂
尽管相关数据有限，但由于钙拮抗剂存在负性肌力作用，所以不推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）用于治疗左心室功能明显受损患者。在心梗后应用地尔硫卓的多中心试验中，患者发生心梗3-15 天后被随机分配到地尔硫卓组和安慰剂组。心衰患者（包括490例有肺淤血者）复合终点（心源性死亡或再发非致命性心梗）（HR1.41， 95% CI 1.01-1.96）发生率增加。在随后的分析中，研究者发现地尔硫卓会增加LVEF＜40%者的迟发型心衰风险。在丹麦维拉帕米治疗心肌梗死的试验中， 维拉帕米没有改善心肌梗死后发生心衰患者的预后。
（4）HFrEF合并房颤患者的心率控制
随着永久性房颤心率控制试验（RACE II）结果的公布，房颤患者首次治疗的心率控制范围变得较为宽松（静息状态＜110次/分）。共614例永久性房颤的患者被随机分至心率＜80次/分（静 息状态）及心率＜110次/分（适度运动）或宽松控制组，结果显示两组患者临床事件复合终点发生率相近，功能结局、入院情况或者症状也没有差异。15%的 受试者LVEF＜40%，但尚不清楚这些目标用于HFrEF合并房颤患者后结果如何。然而，这些发现与其他结果相符，并提示房颤患者的心率应该作为疾病标 志物，而非治疗靶点。如果患者症状得以控制并避免心动过速，宽松的心率控制是可以接受的。值得注意的是，其他指南仍在推荐症状性房颤和左心室功能障碍患者 静息心率低于80次/分。
5.节律控制治疗
（1）心脏电复律
节律控制的第一步是恢复窦性节律，常用方法是心脏电复律。紧急心脏电复律被推荐用于存在明显血流动力学障碍的房颤患者；存在持续性房颤症状患者选择性电复 律。然而，成功复律后常出现房颤复发问题（6个月内50%左右），尤其是合并心衰患者。半数以上接受心脏复律治疗的房性心律失常住院患者存在心衰。
（2）抗心律失常药物
目前HFrEF合并房颤患者可用以维持窦性节律的抗心律失常药物（AAD）只有多非利特与胺碘酮；然而欧洲尚未批准多非利特的使用，两种药物均涉及安全问题 （见表2）。其他抗心律失常药还未被推荐用于HFrEF的一般治疗。对心衰合并房颤患者进行抗心律失常治疗时，应尽量避免药物毒性损伤。
（3）导管消融术
导管消融术对AAD治疗无效的房颤患者有明显的改善作用，并且可以避免药物毒性。因此，临床实践中导管消融术的应用日渐增多。观察性数据提示，心衰合并房颤 患者经消融术后LVEF可提高11.1%（95% CI 7.1-15.2）。鉴于合并心衰患者的房颤复发风险更高，因此需要额外的消融治疗。PABA-CHF初步试验对比了房室结消融、心脏再同步治疗 vs. 导管消融在81例药物难治性房颤合并轻至中度心衰患者节律控制中的效果。在消融术组，71%可无需AAD而维持窦性节律。随机分配至消融组的患者的心衰相 关生活质量更好，6分钟步行试验结果更佳，且LVEF得到更大的改善；ARC-HF试验纳入了52例HFrEF患者，随机进行消融治疗或β受体阻滞剂/地 高辛治疗，结果与前者相似。最近，一项消融术 vs. 胺碘酮治疗充血性心衰合并房颤的试验显示，消融组患者得到了更好的结果（包括更好维持窦性节律）。关于哪种消融能够更有效的恢复持续性房颤患者的窦性心 律，目前还存在争议。
认识到经皮消融的局限性之后，人们又发现了导管消融疗法，包括外科手术消融和混合消融。在“混合”手术中，术者通过外科经膈内镜途径制造出非连续的心外膜消融创口，最后利用导管消融对这些创口进行修复，实现彻底的肺静脉隔离。
在一项纳入101例患者（30%存在症状性心衰）的研究中， 66%受试者1年时免于房颤，主要并发症发生率仅为6%。传统外科消融术（如Cox-Maz术）也有一定作用。合并心衰患者的初始研究数据提示，Cox- Maz术对LVEF＜40%合并症状性心衰患者的治疗可能是安全有效的，6个月时80%以上患者可维持窦性节律。
（未完待续）
