6.晚期心衰的装置治疗（CRT）

心脏再同步治疗可降低症状性心衰、LVEF≤35%及QRS间期≥120 ms患者的死亡及住院风险。尽管CRT随机试验没有纳入充足的房颤患者，但临床上25%-50%符合CRT标准的患者存在房颤。目前，指南对CRT治疗心衰合并房颤的推荐等级为IIa。房颤患者房室同步性不良和快速心室率会影响CRT获益，有小型研究提示获益效果取决于房室结消融效果。对23项观察性研究的Meta分析（n=7495）提示，房颤患者对CRT的无响应率更高（35% vs 28%， P=0.001）。近期来自美国NCDR注册研究（8951例心衰合并房颤患者）的数据表明，CRT-D治疗比起单纯ICD治疗可降低死亡率、全因及心衰再住院率。因此尽管房颤患者应答率较低，CRT仍可用于合适的患者，以进行积极的心率控制。尽可能进行（近100%）进行双心室起搏并避免不恰当电击。药物难治性心动过速患者可考虑接受房室结消融治疗。

当HFrEF合并房颤患者需要植入泵支持设备时，经常出现一些“特殊”的问题。例如有观察性研究显示，植入HeartMate II左室辅助装置的患者的住院率与死亡率均升高（持续房颤校正后HR 3.54；95% CI 1.52-8.25；P＜0.01），且即便这类患者的INR更高，他们也更容易发生血栓事件。

四、心动过速性心肌病

长期以来，心动过速引发的心动过速性心肌病都是公认的房颤并发症，该病在房性心动过速患者中发病率为3%~25%。心动过速性心肌病有多种潜在发病机制，包括L型钙通道和β肾上腺素能受体密度降低、细胞内钙离子和舒张期痉挛增多、左室舒张压升高导致的心肌血流受损、氧化应激及血管紧张素转化酶的有害多态性。

在处理快速心室传导合并房颤的患者时，无心血管病史的新发心衰患者应考虑此诊断。当评估房颤合并左室功能障碍的患者时，首先要排除引起心室功能障碍的其他潜在原因，包括缺血。一旦排除了缺血，即可开始评估非缺血性心肌病的其他指标（如左心室肥大、酒精/药物使用、浸润性疾病等）。需要强调的是，目前还没有确立心动过速性心肌病的诊断标准，因此对已患有心血管病患者的诊断可能较为困难。

一旦患者开始抗凝治疗并解决了血栓风险，即应采用心脏电复律来恢复窦性节律。当前有数种方法可用于维持窦性节律；导管消融前的短期治疗使用胺碘酮（3个月）。在导管消融术后，心动过速性心肌病患者与无结构性心脏病者的结局相似。

五、HFpEF合并房颤

HFpEF十分常见，可占心衰发病人群的半数以上，尚无有效降低发病率或死亡率的治疗方法，且房颤和HFpEF密切相关。目前对此类患者的治疗策略与窦性节律管理方法无差别；应用利尿剂来减少液体潴留，缓解症状，并对高血压及其他合并症进行优化治疗。MRA能否通过减少纤维化来改善患者运动能力和心脏舒张功能，目前仍在研究之中。房颤患者合并 HFpEF或HFrEF时的卒中风险相似，因此所有适合的患者都需要抗凝治疗。

由于目前心衰并房颤患者可选择的治疗方式有限，因此这一患者群体中存在较大的治疗需求，未来研究需要特别关注患者的心率控制、节律控制最佳方法及预防治疗。同样也需要将各种治疗分类来提高有效性和安全性，许多研究正在探索遗传图谱是否有助个体化治疗。