肺栓塞（PE）是指以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括肺动脉血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。临床上更常见的是PTE，它是指来源于静脉系统或右心血栓，堵塞肺动脉或其分支，引起的以肺循环障碍为特征的一组临床和病理生理综合征。尽管目前对静脉血栓栓塞症（VTE）的认识不断深入，但仍旧存在很多疑点，笔者对需要强调的内容加以整理，以期对临床医生有所指导。

概念上需强调的内容

（1）肺动脉血栓形成是指在肺动脉病变（如肺血管炎、白塞病等）基础上导致的原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，与PTE存在本质区别。

（2）VTE是深静脉血栓形成（DVT）和PTE的总称。DVT和PTE的区别在于显示血栓所处的位置，绝对不能将两者孤立开来。两者可能同时存在，也可能孤立存在，但需警惕无症状的PTE和无症状的DVT存在。一般认为，肺栓塞患者60%~70%的栓子是来源于下肢，患有DVT的患者即便有血栓脱落到肺循环中未必都有症状。目前有数据显示，大约50%有下肢近端DVT的患者存在无症状的PE，80%的PE患者中能检测到无症状的DVT。这也是不能孤立看待PTE和DVT的原因之一。其次，作为一个整体看待的意义还在于无论是单纯DVT，还是合并PTE，其基础的危险因素是相同的。

（3）急性肺栓塞典型的症状是“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征，肺栓塞后发生肺梗死者占10%~30％。以“三联征”作为主要表现来诊断PTE会导致漏诊率大大增加。

重视患者病情评估和对监测手段的认识

目前PTE的确诊主要基于肺动脉增强CT（CTPA）、肺通气/灌注或肺动脉增强磁共振（MRPA）。但PTE的突出特点是临床症状不典型，经常与基础疾病交互存在，使症状更加不典型，故给临床诊断带来很大的难度。所以，PTE或DVT的危险因素评估至关重要，也是防止漏诊或过诊非常重要的方法。但在Well's评分中有一项是诊断上存在很大可能性为3分，这一项给分必须慎重，必须基于的确排除了其他常见病的基础上。如果不注意排除可能的疾患很容易增加PTE的分值而高估了病情，增加了不必要的检查。

避免出现上述问题的最好办法是在基础检查如心电图、胸片、血气分析及D-二聚体之后进行进一步综合评估，这些检查在很大程度上可以帮助临床医师排除引起相关症状的可能疾病，如急性冠状动脉综合征、心力衰竭、大量胸腔积液、气胸或者其他问题。比如，临床上见到一位髋关节置换术10 d后出现呼吸困难的患者，第一时间想到PTE，但未做基本检查，过于自信地进行CTPA检查，结果提示为大量胸腔积液才醒悟过来。所以一定要避免这种错误，在生命体征稳定的情况下还是应该通过体检及基本检查筛查出常见疾病。

基于D-二聚体与年龄的相关性，在50岁以上的VTE患者使用同样的界值作为排除诊断，势必会增加不必要的检查。所以，2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐对于50岁以上的患者采用年龄×10 g/L作为高线界值，以降低D-二聚体在排除诊断价值方面的假阳性率。有研究显示，过度提高D-二聚体界值可能会面临亚段PTE的漏诊，值得注意。

危险分层更符合患者的病理生理

PTE的危险分层经历了一段时间的完善过程。2000年对PTE的分类如“大块PTE、次大块PTE、非大块PTE”，强调的是脱落血栓堵塞的部位。2008年ESC提出PTE新的分类方法并一直沿用至今：依据是否伴有血流动力学障碍分为高危、非高危组；非高危组中又以是否合并右室功能不全或存在心肌受损证据分为中危和低危组。高危组PTE是指存在血液动力学障碍或伴有低血压状态（如收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或降低40 mmHg持续15 min或需要血管活性药物维持），2011年美国心脏病协会（AHA）再次补充了无脉或持续心动过缓（心率<40次/min伴有休克症状或体征）同样列为高危组。

2014年ESC指南在原有分层的基础上细化中危组PTE为中高危和中低危，根据肺栓塞严重程度指数（PESI）≥Ⅲ~Ⅳ级或简易肺栓塞严重程度指数（sPESI）≥1分合并右室功能不全和心肌细胞受损证据者为中高危组；PESI Ⅰ~Ⅱ级伴有右室功能不全或心肌细胞受损证据者为中低危。这种分层方法更加符合PTE患者的病理生理、更加注重功能上的描述，更有利于对疾病严重程度的评估。

治疗方面的进展

溶栓还是抗凝，从其有效性上看没有过多争议；存在争议的是两者的近期预后（患者的病死率）及远期预后的影响方面。2014年一项很有影响力的PEITHO研究显示，溶栓组急性中危组PTE患者再次出现血流动力学不稳定的发生率明显低于抗凝组；但是7 d内颅外出血事件发生率：溶栓组（6.3%）对抗凝组（1.2%），P<0.001；7 d内卒中事件：溶栓组（2.4%）对抗凝组（0.2%），P<0.003。结果显示溶栓会增加出血风险。但亚组分析结果显示，75岁以下的中危组PTE患者在有效性和安全性方面均显示出可以倾向于接受溶栓治疗的初步结论。

在VTE复发率方面，2002年MSPPE研究、2010年TIPES研究、2013年MOPETT研究、2014年TOPCOAT研究以及2014年PEITHO研究均显示溶栓组和抗凝组的VTE复发率差异无统计学意义。2014年Simpson发表在Thorax的研究亦认为没有足够证据证实溶栓治疗能够降低VTE复发率。

溶栓治疗剂量的选择：2014年发表的一篇相关研究，将5项研究的440例患者分为低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂组（0.6 mg/kg，最大剂量不超过50 mg）静脉注射2 h，与标准剂量组100 mg静脉注射 2 h进行比较，标准组大出血发生率明显高于低剂量组；而在有效性、PTE复发及全因病死率方面差异无统计学意义。低剂量组与抗凝组相比，出血发生率、PTE复发、全因病死率差异无统计学意义。因此，无论是溶栓还是抗凝治疗均面临着出血风险，超声引导下导管内溶栓为高出血风险的急性PTE患者提供了新的选择。

令人纠结而又常见的问题

1.近期手术、颅内占位性病变接受溶栓治疗的风险

美国胸科医师协会（ACCP）指南界定近期2周内外科手术属于相对禁忌证，手术2周后溶栓治疗明显出血量减少。其中，颅内出血的风险依赖于肿瘤类型及部位。ACCP和ESC指南均把3个月或6个月内发生缺血性卒中定义为溶栓治疗的禁忌证，但是近期一项样本量为145例的3个月内存在卒中史再次出现新发卒中的患者在接受溶栓治疗时并未发现颅内出血发生率增加。

2.缺血性卒中合并急性肺栓塞如何抗凝？

脑梗死患者出现急性肺栓塞的概率为1%~10%，肺栓塞是卒中后2~4周死亡的主要原因。卒中指南指出，心房颤动患者合并缺血性卒中，抗凝治疗推迟在发病2周后。但卒中合并肺栓塞患者抗凝治疗各个指南却给出了不一致的建议：英国卒中指南建议对于双下肢近端的DVT或肺栓塞应予抗凝；AHA卒中指南中对于中、高度卒中患者初始应用抗凝治疗未给予推荐。但倾向性建议是获益/风险评估应该个体化，对于缺血性卒中合并肺栓塞倾向于抗凝治疗，对于出血性卒中或近期明确的出血事件合并肺栓塞，则建议静脉滤器或延迟抗凝。

3.尚缺乏明确影像学证据的肺栓塞患者：心搏骤停或随时可能的心搏骤停患者的溶栓治疗

溶栓治疗可以提高明确诊断的高度怀疑肺栓塞患者出现心搏骤停后自主循环及其出院后的存活率。British Thoracic Society指南建议对于心搏骤停肺栓塞患者外周应用50 mg的阿替普酶。曾经出现过心搏骤停并恢复了自主循环的患者，同样适合急诊肺动脉栓子切除术。而原因不清的心搏骤停患者，接受心肺复苏期间不能接受溶栓治疗。