为推进分级诊疗，12月7日，重庆市政府发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确规定50个病种试点基层首诊，并表示还将适时扩大病种范围。

次日，山东省也发布分级诊疗的实施意见，同样规定将选择至少30种慢性病、常见病作为“首诊在基层”的突破口。
    可以预见的是，越来越多的地方会加入到基层首诊制试点中来，那么基层医疗准备好迎接即将到来的大考了吗？

医保杠杆或难留住患者
    政策希望通过医保起付线与报销比例的调整，对参保者的就医行为产生引导作用。此番山东的政策就提出“适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%”.
    10%的报销比例有多大的含金量？我国公立医院的医疗服务价格本来就很低，早前华西医院副主任医师的挂号费涨了400%,也才达到20块。换句话说，站在 患者角度，报销比例提高10%基本上也省不了多少钱，既然20块可以挂到三甲医院的专家门诊，为何要省几块钱来看水平参差不齐的基层医生？提高报销比例并 不能左右患者的就医行为。
    除了提高基层报销比例，很多地方也出台各种政策，规定在基层首诊后再向上级医院转诊，可以获得报销比例等方面的优惠。
    2013年10月，青海率先在全省推行该政策，甚至规定“参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用”,但效果也不尽如人意。因为在“先住院、后结 算”的制度下，很多患者都选择在三级医院先住院，再到一级、二级医院办理转诊手续。更荒唐的是，在该省的转诊证明中，转诊原因除了“下级医院条件有限”, 还包括“本院可以救治，但患者要求必须转入上级医疗机构”.
    由此可见，如果基层首诊仅仅是为了方便三级医院挂号和提高报销比例，基层医疗机构难免沦为开转诊单的地方。
    基层医疗能否hold住？
    想要达到常见病、慢性病等首诊在基层，关键要看医疗水平能否满足群众需求，基层医疗机构是否接得住。
    今年12月1日，卫计委曾下发通知，指出“基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断”,未来高血压和糖尿病都不能直接到大医院看，必须首先经过基层医疗机构诊治，只有基层全科医生判断符合转诊标准，才可以上转到二级及以上医院治疗。
    这项政策“看上去很美”,但实际操作中却阻碍重重。
    首先是基层医生的水平，虽然从重庆发布的首诊病种来看，合格的基层医生完全可以对这些疾病进行合适的诊断，但我国“优秀医生都往三甲医院跑，基层留不住 人”的现状却让人担忧，根据《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国社区医生中，达到本科及以上学历水平的只有37%,乡镇卫生院甚至只有 9.2%,尽管学历并不能完全代表医生水平，但也是一个重要的参考标准。连本科学历都达不到，也基本没有经历过规范化的住院医师培训，其诊疗水平自然会受 到质疑。
    中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙曾在接受《医学界》采访时表示：很多糖尿病患者在大医院调整好用药方案回到社 区后，社区医生竟不敢按照病人实际情况调整胰岛素用药方案。甚至有患者两年后到大医院复诊，血糖已经大大变化了，可是治疗方案一点都没变。
    除了医生水平，基层用药也是一个大难题。由于基层药物的种类不多，很多疾病可能无法在基层配备到最适合的药物，得到最有效的治疗方案。
    基层缺乏吸引力是最大的痛
    要想真正让“小病留在社区”,医生的数量和质量都至关重要，但能不能让优质的全科和专科医生下沉却不能靠行政命令。
    据了解，香港的全科医生开诊所月收入可以达到十几万港元，台湾家庭医生的月收入在50万新台币左右（人民币10万元左右）。然而在内地，即使是在经济发达 的上海市区县，全科医生的年收入尚不足港台地区一个月的收入，偏远地区甚至年薪还不足5万元，全科医生基本成为“小医生”的代名词。
    而对于专科医生来说，普遍存在因医院级别不同、收费标准不同而导致的医生收入和地位的巨大差异，如果用三级标准框定了医生的价值，又有哪些医生心甘情愿“低人一等”?
    为了缓解基层的医生荒，目前我国很多地区都有职称晋升前到基层服务的强制规定，但由于轮转时间短、系统性差，大都流于形式，医生们也是怨声载道，“下基层”成为硬性指标和不得不完成的任务，于留住人才无益。
    中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，如果简单粗暴地将医院分为“三级”,必然形不成分级诊疗，患者一定会流向更高级别的医疗机构。分级诊疗的 本质应该是分工诊疗，社区基层医院、县级医院、城市大型医院各司其职，在医疗服务体系中建立合理有序的分工体系。而反观目前的我国医疗体系的现状，分级诊 疗仍然任重而道远。