急性心肌梗死是冠状动脉急 性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭， 常可危及生命，其诊断依靠典型临床表现、特征性心电图及血清酶学的动态变化。2015年，来自辽宁医学院附一院的刘仁光教授在长城会上做了题为“心梗第三 次定义：临床心电图诊断新理念”的精彩报告。
一、心梗定义分类和诊断标准的演变
心肌梗死是指临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据，即由缺血引起的心肌坏死才能称之为心梗。临床上将心肌梗死分为自发性心梗（1型）、继发于缺血的心梗（2型）、突发意外性心源性死亡（3型）、PCI相关的心梗（4型）及CABG相关的心梗（5型）。
1 型心梗由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层）引起，2型心梗由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血 压或低血压），3型心梗常伴有心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病例证实的新鲜血栓证据，4a型心梗伴发于PCI的心肌梗死，4b型心 梗是冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死，5型心梗是伴发于CABG的心肌梗死。
2007年的急性心梗诊断标准历经5年的临床应用后，2012年第三次全球心肌梗死定义对诊断标准进行了更新。2012年心肌梗死临床诊断标准包括5条内容：
①有心肌坏死证据，即标志物升高+1/5诊断标准（缺血证据、新出现ST-T或LBBB、新出现病理性Q波、影像提示新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠脉血栓），主要针对1型和2型心梗；
②突发心脏死亡+缺血症状/新ST-T/新LBBB，针对3型心梗；
③PCI术、标志物升高于正常上限5倍+1/4缺血证据（症状/新ECG/冠脉造影符合并发症/影像）；
④支架后标志物＞上限+冠脉造影证据及尸检支架内血栓；
⑤搭桥术后标志物＞正常上限10倍+异Q、LBBB/冠脉造影新闭塞/影像证据。
二、心梗心电图地位、标准、诊断进展
1.心电图诊断的重要性
心 梗患者的心电图改变出现较早，因此指南将心电图作为诊断这类患者时的首选检查。心电图检查方法简易、报告快捷，指南要求患者来诊10分钟内完成就查，并将 其作为四项检查之首，而且进一步规范了心电图检查的要求并完善了诊断标准，由此可见心电图在心肌梗死诊断过程中的重要性有增无减。
时间要求：患者来诊10分钟内完成ECG报告，ECG不明确者连续间隔15~30分一次ECG，症状再发者或加重均为即刻ECG指征；
完善标准：增加右室后壁导联，补充年龄影响因素；
分析要求：结合临床、前后对照、动态分析（尽可能与来诊、既往ECG对照）。
2.急性心肌缺血的ECG改变
指南主要强调了缺血性T波改变、损伤性ST段改变、急性损伤组织的QRS波群变化及和心肌对应的一过性Q波四个方面。2012年修改标准在2007年基础上补充了右室和正后壁导联及年龄影响因素。
3.NSTEACS 心电图表现
NSTEMI患者的ST段压低和T（-）更明显、更长；T波演变；部分出现Q波，标志物升高是区别两者的关键。
4.心肌坏死心电图改变（新出现异常Q波标准）
1）V2~V3导联：Q≥0.02 s；
2）I、II、avL、aVF、V4-6-9：Q≥0.03 s且≥0.1 mv；
3）V1-V2导联：R/S≥1，R＞0.04s，伴正向T（无阻滞）。
5.LBBB合并急性心梗诊断标准
在以R波为主的导联，ST段抬高≥0.1mv；在以S波为主的导联，ST段压低≥0.1 mv，两者均是QRS主波与ST段同向性改变，其特异性高、敏感性低、死亡率高。以负向波为主的导联（V1~V3）以S波为主，继发ST段抬高 ≥0.5mv，为非同向性。应用注意：结合临床（伴症状）/动态变化（新出现），且解剖部位相邻2个或以上导联才对诊断急性缺血有意义，有心肌标志物升高 时可诊断急性心梗。
6.ST空间向量分析IRA
1）I、avL、V1~V4导联ST段抬高，III、avF、II导联ST段压低，提示LAD近端病变致广泛前壁AMI（缺血）；
2）V3~v6导联ST段抬高，III、avF、II导联无ST段压低，提示LAD中远端病变致前壁AMI（缺血）；
3）II、III、avF的ST段抬高，I、avL导联ST段压低，提示RCA远端病变致下壁AMI（缺血）；
4）如同时伴V3R、V4R导联ST段抬高，提示RCA近端病变致右室+下壁AMI（缺血）；
5）8个或8个以上导联ST段压低≥0.1 mv，伴avR和/或V1导联ST段抬高，应想到缺血原因为多支或左主干病变。
7.ST抬高导联相邻性与相关性
相邻性是指解剖部位相邻2个以上导联（区域性），胸导联：V1~V6是从右前至左侧符合解剖顺序；肢导联：avL、I、avR、II、avF、III解剖顺序。
相关性是指心肌梗死外膜（avL）导联ST段抬高，导联轴及背离导联（III）呈现镜像压低。V1~V3导联ST段压低是ST段抬高的镜像改变，提示后壁损伤，8个以上导联ST段压低+avR导联ST段抬高提示左主干病变。
三、几种特殊情况心肌梗死的诊断
指南对搭桥术有意义的心电图改变、其他心脏手术相关心梗、非心脏手术相关心梗、重症监护病房患者心梗、心衰相关心梗及再发心梗与再梗死的诊断都有详细建议。 心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病，心电图、标志物、影像和病理改变是客观指标。心电图为首选，无改变应以间隔15~39分钟复查，结合临床动态分 析对诊、治和预后有重要意义。
