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修订日期：2007年04月30日
重组人5型腺病毒注射液
安柯瑞
Recombinant Human Adenovirus Type 5 Injection
Chong Zu Ren 5 Xing Xian Bing Du Zhu She Ye
主要成份名称：删除E1B-55kD和E3区基因片段(78.3-85.8mu)的重组人5型腺病毒颗粒。
辅料名称：氯化钠、氯化钾、甘油、磷酸二氢钾、磷酸氢二钠。
化药及生物制品 >> 抗肿瘤药 >> 抗肿瘤药物 >> 抗肿瘤的基因治疗药物
本品为乳白色混悬液。
对常规放疗或放疗加化疗治疗无效，并以5-FU、顺铂化疗方案进行姑息治疗的晚期鼻咽癌患者可试用本品与前述化疗方案联合使用。
5.0×1011vp/0.5ml/支
本品与化疗药物同步使用，直接瘤内注射，每日1次，连续5天，21天为1个周期，最多不超过5个周期。
根据肿瘤体积大小以及病灶的多少决定本品注射剂量，具体规定为：
1、只有1个浅表病灶：
如病灶最大径≤5cm，注射本品5.0×1011vp/日(1支)
如病灶最大径≤10cm，注射本品1.0×1012vp/日(2支)
如病灶最大径>10cm，注射本品1.5×1012vp/日(3支)
2、有2个浅表病灶：
如两病灶最大径之和≤10cm，分别各注射本品1支，共1.0×1012vp/日(2支)；
如两病灶最大径之和>10cm，注射本品 1.5×1012vp/日(3支)，各病灶分配量应根据肿瘤病灶的大小，按比例注射。
3、有3个或3个以上浅表病灶：
注射本品1.5×1012vp/日(3支)，各病灶分配量应根据肿瘤病灶的大小，按比例注射。
使用前将本品从－20℃保存环境取出，室温下完全融化后，轻轻混匀。一般用生理盐水将本品稀释至肿瘤总体积的30%，也可根据具体肿瘤情况适度调整。从肿瘤边缘皮下进针，将药液均匀地注入肿瘤边缘及瘤内。如肿瘤体积≤10cm3，于整个瘤体内放射状均匀注射；如肿瘤体积>10cm3，将瘤体平分为五个象限，每日向一个象限注射。
本品的I、II和III期临床研究资料显示，在使用过本品的213例受试者中，本品的不良反应为注射局部反应、非感染性发热、白细胞粒细胞减少和包括寒颤、头痛、肌痛、乏力在内的流感样症状。流感样症状一般持续7～9天后可自行消失，其他不良反应停药或对症处理后可恢复。I期临床试验15例晚期复发难治肿瘤受试者中，男性8例，女性7例，年龄范围28～75岁，主要不良反应为局部反应（5/15），按NCI毒性分级，I级（4/5）、Ⅲ级（1/5）；流感样症状（3/15），均为I/II级。II期临床试验106例晚期复发或难治肿瘤受试者中，男性71例，女性35例，年龄18～78岁，主要不良反应为发热（19/106），其中，I/II级（18/19）、III级（1/19）；局部反应（31/106），均为I/II级；流感样症状（16/106），均为I/II级。Ⅲ期临床试验160例头颈部鳞癌化疗初治受试者中，男性126例，女性34例，年龄24～77岁。接受本品注射的92例受试者中主要不良反应为发热（42/92），其中，I/II级（37/42）、Ⅲ级（5/42）；局部反应（26/92），均为I/II级；流感样症状（9/92），均为I/II级。另外，本品有可能增加化疗药物对白细胞的抑制作用，但对症处理后可恢复正常。
国外类似药物临床研究表明，复制型腺病毒局部瘤内注射联合5-FU加顺铂治疗复发难治性头颈部肿瘤的37例患者中，53%（20/37）出现局部注射疼痛，大多数病人为I/II级，持续时间一般小于24小时。有1例病人因为局部 疼痛停止治疗。少数病人出现流感样症状，包括发热34%（12/37），乏力47%（17/37）和/或寒战24%（9/37）。另外，不能除外与该治疗有关的Ⅲ或IV级不良反应有注射部位疼痛16%、粘膜病变8%、晕厥5%、肾功能衰竭5%、面部水肿5%和食欲不振3%。
根据国外腺病毒生物治疗的文献报道，5型腺病毒注射后可能的不良反应还有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、支气管炎、胃肠炎、肝炎、膀胱炎和结膜炎，一般为自限性，停药后可自行恢复。
1.有同类生物制剂过敏史者
2.恶性血液系统疾病者
3.有未经控制的活动性感染者
4.正在使用抗病毒药物或大剂量肾上腺糖皮质激素者
5.免疫缺陷和免疫抑制者
6.哺乳、妊娠期妇女
1.本品仅限于鼻咽癌高发地区三级甲等医院使用，且需要在有肿瘤基因/病毒治疗经验的医生指导下使用。
2.本品为瘤内注射用药，使用时应考虑穿刺导致肿瘤转移的可能性。
3.本品为乳白色混悬液，如遇浑浊、沉淀等现象或药瓶出现裂缝、破损时禁用。本品开启后应一次用完。
4.本品需–20℃冷藏保存，取出后应尽快使用，避免反复冻融或室温放置过久而导致药效下降。
5.操作时避免使药液产生泡沫，如本品与皮肤或物品表面意外接触，应立即用75%酒精擦拭，再以清水冲洗。如本品溅入眼睛、口和鼻等粘膜，立即用清水反复冲洗。
6.注射操作所用注射器、容器等物品需经消毒处理后废弃。
7.应严格按本说明书中的用法用量使用本品，不得随意增减剂量或改变给药途径。
孕妇及哺乳期妇女禁用本品。
尚无儿童用药资料，不推荐儿童使用。
本品在III期临床研究中，入组160例受试者，中位年龄51岁（24-77岁），其中60岁以上（含60岁）受试者35例，接受本品注射者20例，主要不良反应为发热流感样症状（5/20）、局部反应（7/20）和胃肠道反应（11/20）。
0. 本品属可复制型病毒，勿与抗病毒药物、免疫抑制剂、大剂量肾上腺糖皮质激素同时使用。
超剂量使用可能引起高热和病理性免疫反应。有报道应用腺病毒载体进行基因治疗中发生患者死亡事件，经调查认为该死亡是由于病毒治疗相对过量而导致的病理性免疫反应所致。
I期临床试验在中山大学附属肿瘤防治中心进行，在15例受试者中进行了剂量爬坡试验，受试者为无常规有效治疗方法，或经常规疗法失败或复发，或坚决拒绝现有常规治疗的患者。受试者瘤种为黑色素瘤（2例）、头颈部鳞癌（2例）、阴茎鳞癌（1例）、甲状腺癌（2例）、卵巢癌（1例）、平滑肌肉瘤（1例）、滑膜肉瘤（1例）、鼻咽癌（1例）、皮肤癌（1例）、乳腺癌（2例）和神经母细胞瘤（1例）。第一例患者只进行1次5.0107vp瘤内注射，其他患者分为5个不同剂量组：5.0107vp/日、5.0109vp/日、5.01010vp/日、5.01011vp/日和最大剂量1.5×1012vp/日，每日1次，连续5天瘤内注射，观察21天，从低剂量开始进行爬坡试验，未观察到剂量限制性毒性，未能确定最大耐受剂量。主要不良反应为注射局部反应、发热和流感样症状。推荐II期临床研究剂量为5.0×1011vp/日，连续5天瘤内注射。
II期临床试验为多中心、开放临床试验，在中山大学附属肿瘤防治中心、江苏省肿瘤医院、大连医科大学附属第二医院、广西医科大学附属肿瘤医院、华西医科大学附属肿瘤医院、第三军医大学附属新桥医院、中国人民解放军总医院、第二军医大学附属长征医院、天津医科大学附属肿瘤医院和浙江医科大学附属第二医院、上海第二医科大学附属瑞金医院和复旦大学附属肿瘤医院等12个研究单位进行。本品以5.0×1011vp /日、连续5天瘤内注射、21天为1个周期，最多5个周期的治疗方案，对106例难治性肿瘤患者进行了治疗，患者包括13个病种，分别为头颈部肿瘤（54例）、乳腺癌（13例）、肺癌（8例）、黑色素瘤（3例）、恶性胸腹水（7例）、卵巢癌（3例）、胃癌（6例）、直肠癌（6例）、横纹肌肉瘤（1例）、淋巴瘤（2例）、软骨肉瘤（1例）、软组织肉瘤（1例）和脊索瘤（1例）。将客观疗效作为主要观察指标，采用WHO疗效标准作为判断标准，结果显示，包括鼻咽癌在内的头颈部鳞癌中单药组29例，其中CR（2例），PR（2例），MR（1例）、SD（17例）和PD（1例），有效率为13.8%；联合用药组25例，其中CR（2例），PR（4例），MR（1例）、SD（15例）和PD（2例），有效率为24%。
III期临床试验为多中心、开放、随机、平行对照的临床试验，在中山大学附属肿瘤防治中心、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、广西医科大学附属肿瘤医院、天津医科大学附属肿瘤医院、第三军医大学附属新桥医院、四川大学附属华西医院、江苏省肿瘤医院、浙江大学附属第二医院、上海第二医科大学附属新华医院、浙江省肿瘤医院、四川省肿瘤医院和郑州大学医学院附属第一医院等13个研究单位进行。对160例头颈～食管鳞癌患者进行了治疗，患者分别为鼻咽癌(91例)、食管癌(16例)、舌癌(7例)、转移性鳞癌(6例)、颈部鳞癌(2例)、喉癌(11例)、腭癌(4例)、唇癌(1例)、会厌癌(1例)、牙龈癌(9例)、口底癌(3例)、颊癌(2例)、颌下腺癌(1例)、肺鳞癌(2例)、甲状腺癌(1例)、鼻窦癌(1例)、鼻腔癌(1例)和腭部腺样囊腺癌(1例)。本试验将局部肿瘤的客观疗效即肿瘤客观有效率作为主要评定指标，肿瘤进展时间作为次要评定指标。具体方案为，本品5.0×1011～1.5×1012vp/日瘤内注射，联合静脉内注射5-FU(500mg/m2)和顺铂(20mg/m2)，连续5天，21天为1个周期，共进行2～4周期，与单纯上述化疗进行对照。结果显示，本品联合化疗组，可评价受试者52例（均为一线病例，其中鼻咽癌37例），其中CR（6例）、PR（35例）、MR（1例）、SD（9例）和PD（1例），有效率为78.8%；单纯化疗组，可评价受试者53例（均为一线病例，其中鼻咽癌32例），其中CR（2例）、PR（19例）、MR（5例）、SD（24例）和PD（3例），有效率为39.6%，两组之间疗效有显著差异（p<0.01），其中本品联合化疗治疗鼻咽癌组中CR（6例）、PR（26例）、SD（5例），有效率为86.5%，单纯化疗组中CR（2例）、PR（17例）、MR（3例）、SD（9例）和PD（1例），有效率为59.4%，两组之间疗效有显著差异（p<0.05）。
上述临床研究中主要观察了对鼻咽癌的近期客观反应率，尚未进行与现有标准治疗方法例如放疗或者放疗＋化疗的比较研究，本品剂量、疗程与疗效和不良反应的关系尚未明确。评价抗肿瘤药物最终的疗效指标一般以远期疗效（生存率）为依据。目前，尚无此方面的数据。
关于本品作用机理，目前尚不完全清楚。肿瘤细胞P53功能异常或者其他标志与本品相对选择性复制的关系以及适于本品治疗的肿瘤组织筛查标记目前尚不明确。
药理作用
本品是利用基因工程技术删除人5型腺病毒E1B-55kD和E3区部分基因片段而获得的一种溶瘤性腺病毒，该病毒可在肿瘤细胞中选择性复制而导致肿瘤细胞的裂解。为研究本品对细胞感染的特异性和敏感度，在体外用等量的本品和野生型5型腺病毒分别感染鼻咽癌（CNE）、子宫颈癌（C33A）和结肠癌（DLD1，HT-29）等4株p53－的肿瘤细胞株，舌癌（Tca-8113）和肺癌（A549）2株p53＋的肿瘤细胞株以及人成纤维细胞(FC)和人微血管内皮细胞(MVEC)2 种正常人细胞株，剂量设置为2个病毒感染一个细胞，即MOI=2，感染病毒后72小时，收获细胞培养物，用TCID50的方法测定各种细胞悬液的病毒滴度。结果显示，与野生型5型腺病毒相比，本品可以选择性杀伤p53－的肿瘤细胞，而在人体正常细胞中不能有效繁殖，差异大于100倍。
体内试验中，在p53－肿瘤动物模型C33A荷瘤鼠中，注射本品的动物瘤体积和瘤重变化与野生型5型腺病毒注射组相比无显著差异（p>0.05）。而在p53+的A549荷瘤鼠中，本品所引起的上述指标改变明显小于野生型5型腺病毒（p<0.05）。结果显示，p53－的肿瘤移植动物模型对本品敏感。在C33A和HT-29肿瘤移植模型的主要药效学试验中，结果显示，与对照组相比，给药后43天各试验组的相对瘤体积都有不同程度的减少（p<0.05），并呈明显的量效关系。因此，本品对p53－C33A和HT-29肿瘤具有明显的抑制作用。
综上所述，本品能在p53功能缺陷的肿瘤细胞中选择性复制，具有复制依赖性细胞毒作用，在一定剂量范围内对P53功能缺陷的肿瘤具有明显的抗肿瘤活性，对正常细胞则无明显毒性作用。
一般药理学试验结果显示，小鼠皮下注射本品5.0×1010～2.0×1011TCID50/kg，对受试动物的心血管及呼吸系统均无明显影响，对受试动物的运动协调和Irwin行为分级试验均无影响。
毒理研究
急性毒性试验中，小鼠单次皮下注射本品5.0×1012TCID50/kg（有效剂量的100倍），注药后14天内观察、测量各组小鼠的活动、饮食和体重等毒性反应指标，14天后处死小鼠，肉眼观察各主要脏器的改变情况。试验结果显示，单次注射本品5.0×1012TCID50/kg，小鼠的活动、饮食和体重等指标与对照组相比无差异，病理检查各主要脏器未发现病变，LD50>5.0×1012TCID50/kg。小鼠静脉注射本品，在1.69×1011TCID50/kg剂量组以上开始出现死亡，雌雄小鼠急性毒性反应无明显差异，雌鼠的LD50=2.63×1011TCID50/kg，雄鼠的LD50=2.23×1011TCID50/kg，提示本品对受试动物无严重急性毒性作用。
长期毒性试验结果显示，本品低剂量(1.0×1011TCID50/kg)、中剂量（5.0×1011TCID50/kg）和高剂量（1.0×1012TCID50/kg）皮下重复注射豚鼠颈部 15天，可引起给药局部正常组织的炎症反应，停药后局部炎症反应可自行消失。中、高剂量可使肝组织与肺组织的部分细胞发生轻度超微结构损伤，停药2周后，基本恢复正常。本品给药第16天及第30天中、高剂量组抗体测定均为阳性，抗体滴度测定抗体应答呈剂量—时间依赖关系，随用药剂量增加及时间的推移，抗体反应强度呈升高趋势。未发现其它毒理学损害。豚鼠连续皮下注射本品，出现毒性反应的靶器官为给药局部皮肤及皮下组织，无毒性反应剂量为1.0×1011TCID50/kg。
过敏试验结果显示，本品在5×109TCID50/kg时不会引起豚鼠的过敏反应。
豚鼠体内试验中，分为低剂量组（1.0×1011TCID50/kg）、中剂量组（5.0×1011 TCID50/kg）、高剂量组（1.0×1012 TCID50/kg）和对照组（给予等量赋形剂，含10％甘油的PBS）4组，各组剂量设置分别为动物（裸鼠）有效剂量的2、10和20倍（以体重kg计），或5.3、26.7和53.3倍（以体表面积m2计）。对各组豚鼠采用无菌皮下注射给药，每日1次，连续注射15天。分别在第1次注射后第16天和30天，无菌条件下处死各组的一半动物，取心、肝、脾、肺、肾、脑和颈淋巴结等组织，提取DNA，针对病毒基因设计特异性引物，进行PCR扩增，查看病毒核酸在以上组织中的分布情况。结果显示，给药局部（颈部）及颈淋巴结有本品分布，但无蓄积现象；心、肝、脾、肺、肾及脑组织均未检测到本品分布。荷瘤裸鼠体内试验表明，本品连续5天移植瘤内注射，在停药后第1，4，10，25天均未发现本品在除被注射肿瘤以外的其他器官分布。
I期临床研究中，第一例患者只进行1次5.0107vp瘤内注射，其它患者分为5个不同剂量组：5.0107vp/日、5.0109vp/日、5.01010vp/日、5.01011vp/日和最大剂量1.5×1012vp/日，每日1次，连续5天瘤内注射，从低剂量开始进行爬坡试验。在第1个疗程中的注射前及注射后第1、3、6、12、19、26天，取受试者血液、咽拭子、注射部位拭子、尿和粪DNA进行本品特异性的PCR检测，均未检测到本品存在。在注射后第3周，取注射部位组织进行免疫组化检测，结果显示本品在注射肿瘤组织中特异性复制，在邻近的正常组织中则未见本品存在。
-20℃以下保存和运输。
本品采用2ml中性硼硅玻璃管制注射剂和丁基橡胶药用瓶塞，并用铝塑组合盖密封。包装规格：每支0.5ml；每小盒装1支；每中纸盒5支；每纸箱20支。
暂定24个月。
YBS01442005
国药准字S20060027
上海三维生物技术有限公司