非常规补钾方式  作者：郑炜平 临床上能用口服补钾尽量不用静脉补钾，能用常规方式补钾，尽量不用非常规方式补钾。但是确实很多时候我们需要靠非常规补钾方式进行治疗，比如心衰患者对液体量有严格限制，又如低钾血症已经导致心律失常，这些靠常规补钾方式都较难解决。 　　 　　非常规补钾主要指微量泵补钾。静脉推注氯化钾历来都是临床上的禁忌我们从当学生开始就被反复灌输这个观念。微量泵有静推的含义，这使得微量泵补钾长期处于灰色地带，虽然理论正确，但是大家都不爱用，经典的教材在这方面表达也含糊其辞。《内科学》直到第七版才在第六章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 第二节 钾代谢失常第一次正式提到----对需要限制补液量及（或）不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。这一句话的出现代表经过多年的临床实践和论证，微量泵补钾的方式最终为内科学教材所认可。 　　我们知道静推氯化钾最严重的并发症就是心跳骤停，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。注意正确的提法是单位时间内的浓度，不是简单的指液体的配置浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的。那么我们必然会询问如果不再关心配液体的浓度，补钾单位时间内浓度的安全范围是多少？实际上这个指标在不同教材，不同的版本是一直在变化的，有兴趣大家可以翻翻各种参考资料看一看是不是这样。有意思的是这个上限经过多年临床实践不断被提高，我们仍以内科学第七版为例其提法为：一般静脉补钾的速度以每小时20～40mmol 为宜。不能超过50～60mmol/h，也就是说如果用氯化钾补钾每小时剂量最大为 4.5g。当然告诉我们这个剂量是让我们心中有个概念，有条红线，不能越过这个雷池。中国有句古话：小心驶得万年船。实际上个人认为氯化钾最好不超过3g/h， 其实1-2 g/就足够解决大多数问题了，不可过于激进。 　　既然谈到微量泵补钾，我们还得认识另一位主角----微量泵。 　　我们以常规微量泵为例做个说明：微量泵主要有20 ml和50 ml两种装药注射模式。速度从0.1ml/h,最大可以调到99.9 ml/h，也就是说微量泵自行走速最快大概每小时约100 ml，50ml注射模式大概最快30分钟推完，如果使用手动快速推注模式，速度快一倍，大概200 ml/h，快推15分钟结束。微量泵推注时和设定速度不能累加，比如原来速度60 ml/h，同时使用手动推注模式，给药速度不会变成260ml/h。所以200 ml/h是普通微量泵极限速度，这样看来普通微量泵不能用来做弹丸式推注。微量泵一般4ml左右报警，2ml左右就停止推注。 　　微量泵慢速给药时，如速度太慢如0.5ml/h，由于血管内的压力，会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象，这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水或者葡萄糖，才能保持输液通畅。临床实践发现， 50 ml注射模式卡得紧，计时基本准确，20ml的卡得松，而且计时不准确，一般情况下不要用20ml模式。 　　下面和大家分享一些微量泵补钾的心得和体会 　　微量泵补钾尤其是单位时间内浓度较高时不要一下达到目标剂量，要逐级递增，让心脏有个适应过程，如40mmol/h的补钾速度是目标剂量，可从10mmol/h每十分钟递增一次，个人认为这样最安全。 　　微量泵补钾有条件一定要上心电监护，对于超过40mmol/h要每小时复查血气。 　　某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重得多，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士微量泵补钾的危险性，一定要注意护理交班。 　　最好用中心静脉补钾，一般的大血管较容易出现疼痛，不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章），可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1CM处，止痛效果不错，不过这种疼痛10几分钟就会慢慢自行减轻。微量泵速度上只要超过1ml/h,一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。 　　很多重病号输液通道较多，有2-3个微量泵同时在走，并且要经常调整其中1-2个的速度，而你的那管高浓度氯化钾就躺在某个不起眼的角落，它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误------所以要放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告。 　　当微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己去监督一下。 　　病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏，如果你告诉他氯化钾可以用来执行死刑，他一定会失眠，适当警告就行。 　　我们经常发现一些老油条的病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己再接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝。 　　有的护工或家属居然觉得自己比医生护士还专业，还会私自接瓶，一定要警告他们别乱插手。 　　小孩，诸如来探视的孙子、孙女，乱按一通可能性绝对存在，所以微量泵尽量放在高一点，大人目所能及的地方，在视线之下一切皆有可能。 　　既然有这么多注意点，所以这不是个安全补钾方式，所以本篇用开篇的第一句话作为结束语：临床上能用口服补钾尽量不用静脉补钾，能用常规方式补钾，尽量不用非常规方式补钾。