多汗症是指在温度升高、情绪激动等多种诱因下，引起身体出汗超过正常生理需要量的一组疾病。可分为原发性和继发性，前者无明确病因；后者多由糖尿病、甲亢等内分泌紊乱引起。出汗过多对患者的生活、学习以及社会交际产生严重影响，甚至会导致社交恐惧症、焦虑症以及抑郁症等精神症状产生。本文就原发性手汗症的治疗进展进行讲述。 1. 流行病学及病理生理   原发性手汗症是原发性多汗症中的一种，超过50%的患者具有家族遗传现象，Higashimoto等研究指出，将遗传连锁定位于14号染色体（14q11.2-q13）。国外人群发病率约为2.8%，国内部分地区发病率约为4.6%。 汗腺活动受大脑皮质、下丘脑前部通过交感神经系统释放乙酰胆碱控制。人体约有1.5-4百万个外分泌性汗腺，其中手掌的汗腺分布最密，约700个/cm2；而背部及额头分别约64个/cm2、180个/ cm2。原发性手汗症的发病机制尚未明确，可能与中枢对正常情绪刺激产生异常的或放大的效应有关。涂远荣等研究发现原发性手汗症患者交感神经纤维髓鞘增厚，导致交感神经传导速度增快、兴奋性增高，而神经调节蛋白-1（neuregulin-1）在原发性手汗症患者中的过表达可能与之有关。也有报道[8]称外分泌腺的透明细胞（The secretory clear cell）表达蛋白与液体输出有关，指出透明细胞可能为多汗来源。 2. 诊断及评定标准   目前公认的原发性手汗症诊断标准为:无明显诱因局限性可感多汗症状持续至少6个月, 并伴有二个以上下列特征: ①出现双侧或相对对称的多汗症状；②每周至少发作1次以上；③多汗症状影响日常活动；④起病年龄<25 岁；⑤有家族史；⑥睡眠时无多汗症状。 临床常用的分级标准为Lai分级：将出汗程度按症状分为三级：轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一只手帕；重度：手掌出汗时成汗滴状。同时也有很多对出汗进行量化的试验方法，如碘淀粉试验、重力试验以及茚三酮试验等。 3 非手术治疗 3.1 外用药物   氯化铝为临床最常用的止汗剂，作用机制为使皮肤表面的汗液凝结成块，堵塞表面毛孔，从而阻止新的汗水产生。其它的诸如戊二醛，单宁酸等外用制剂，都不同程度的改善局部出汗。临床多用于足汗症的治疗，有效率约12-64%，主要副作用为汗腺闭塞甚至萎缩，其次是皮肤刺激、色素沉着、皮肤过敏等，不宜长期使用。 3.2 口服药物   全身用药包括抗胆碱能药、抗高血压药、抗焦虑药及抗抑郁药等。抗胆碱能药主要作用机制是竞争性抑制乙酰胆碱毒蕈碱受体，从而抑制汗腺的活动。据Walling 等报道了45例多汗症患者口服格隆溴铵（1-2mg，1/日）治疗后，30例治疗有效；13例口服可乐定（0.1mg，2/日），6例治疗有效。也有奥昔布宁、溴甲胺太林等药物对减少出汗有效的报道。全身用药主要缺点为效果短暂，需长期服药，且副作用较多，包括口干，胃肠道功能紊乱，血压下降，视力模糊，眼内压升高，心动过速，头晕，便秘等。 3.3 电离子渗透   电离子渗透疗法的确切机制未明，目前认为是在直流电的作用下，促使电离的物质通过完整的皮肤引起毛孔堵塞。Ohshima等进一步研究指出该机制可能涉及钠离子重吸收的变化，由于钠离子浓度下降，从而引起排汗量的减少。方法为将手（足）置入水中，接通电流（15到18 mA），每次治疗10 min，通常2周后起效，但有效时间短。也有报道加入格隆溴铵效果显著，但价格相对昂贵。最常见的副作用是口干，其它全身性的副作用包括视力模糊，心悸，便秘，尿潴留等。 3.4 肉毒杆菌毒素注射   A型肉毒素是肉毒杆菌产生的神经毒素，主要作用于胆碱能神经末梢， 抑制突触前神经末梢的乙酰胆碱释放，从而抑制排汗。Doft等报道了局部冰袋外敷，个别对疼痛敏感可外用2.5%利多卡因作表面麻醉，应用26或30号针头和TB注射器，单侧手掌注射总量100U，生理盐水稀释至3-4ml，间距1cm注射。据Ambrogi等比较了68例T2/T3交感神经连切断术A与86例A型肉毒杆菌注射B治疗多汗症的报道，6个月治疗效果分别为A94%、B63%,12个月的治疗效果A94%、B30%。该方法有效时间平均6-9个月，需重复注射。主要副作用为注射部位疼痛、肌无力以及长期注射产生免疫耐受等。 4 手术治疗 4.1 胸腔镜下交感神经链切断术（ETS）：   支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第2～6脊髓节段,其节前纤维在R2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺。交感神经链切断术的手术路径经历了由传统的后径路、锁骨上径路及经前胸径路等发展至目前的经腋下及乳晕等微创路径。阻断交感神经链的手术方式也有横断、切除、烧灼以及超声刀等。胸腔镜下交感神经链切断术（ETS）具有创伤小、定位准确、美观以及恢复快等诸多优点，目前被认为是治疗手汗症最为有效、持久的方法。手术方法为在全麻下，先右侧后左侧，经腋下（乳晕）切开1cm手术切口，使肺自然萎陷，充分暴露胸交感神经链，使用电凝钩灼断肋骨表面神经，并向外切开2-3cm。 然而，关于手术平面选择问题目前仍有争议。早先的外科手术治疗有R1切除术，因其导致较高的霍纳综合症发生率而被临床废弃。Dewey等报道了222例胸交感神经链切除术，术后1年随访显示R2切除术组术后代偿性多汗症的发生率为85%，其中严重的代偿性多汗发生率为48.8%，同时R3-R4组的严重代偿性多汗的发生率是16.1%。Schmidt等也报道了R2切除术会引起较高的代偿性多汗发生率。目前认为[26]保留R2是减少代偿性多汗的关键。Prasad等报道了一组322例患者进行R3切断术治疗原发性手汗症的前瞻性研究中，经统计学分析得出R3切断术可明显改善患者术后生活质量，代偿性多汗的发生率为63%，其中34%为轻度代偿性出汗，复发率为1%。Kim等比较了R3（39例）组、R4（94例）组术后早期满意度，结果分别为94.9%、98.9%，无明显统计学差异，但是长期的满意度（84.6%、89.4%）有差异，同时代偿性多汗的发生率分别是71.8%、33%。类似的报道均指出R4节段切断术对患者术后并发代偿性多汗及术后患者生活质量均优于R3节段切除。国内刘彦国等报道R4与R3切断术术后手掌潮湿的发生率分别为59.4%、25.8%，指出较低节段切断交感神经可能会增加手掌潮湿的发生率。ETS术后主要并发症如下： (1)代偿性多汗 术后最为常见，也是影响手术效果和患者术后满意度的主要因素。是指患者术后除靶区域以外的身体部位出汗增多的现象，多位于前胸、后背及大腿等部位，可分为轻、中、重三度。有关代偿性多汗的发生率，各家报道不一，可能与人群的异质性、外科手术方式、随访时间以及代偿性出汗的分级不同等因素有关，但严重的代偿性多汗发生率在1-4%。具体的发生机制未明，目前认为排汗中枢在下丘脑的视前区，受交感神经传出纤维的正、负反馈调节，而交感神经链术后导致对下丘脑的负反馈信号减弱，导致代偿性多汗的发生。Deng等荟萃分析了404篇交感神经链切断术治疗多汗症的文献后认为R3/R4交感神经链切断可获得最大疗效，单一节段切断交感神经可有效减少了代偿性多汗的发生率。此外，人们也在积极寻找代偿性多汗的有效治疗方法，原则是最大程度改善患者生活质量，包括自身行为控制，内科用药，神经移植，腰交感神经连切断术等。 （2）复发 据报道发生率约为1-27%，与术者经验、解剖变异、神经切除不彻底以及神经再生等有关。据Singh等报道，复发原因可能与Kuntz束和交通支的存在有关，Mccormack等进一步研究指出大部分患者T2星状神经节有不同形式的变异，而且这种变异在术中很难发现。然而对于复发患者，二次手术通常能获得良好效果。 （3）霍纳综合症 为交感神经切断术后最严重并发症，表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，发生率约0.7-3%，与术中烧灼、牵拉等直接损伤以及炎症刺激等损伤星状神经节有关。 （4）其它并发症 包括术中出血、气胸、术后疼痛、味觉性多汗、幻觉性多汗以及远端血管痉挛等报道。 4.2 胸腔镜下交感神经链钛夹阻断术：   胸腔镜下交感神经链钛夹阻断术是在胸交感神经切断术基础上的改良手术，手术原理同交感神经链切断术，不同之处在于应用钛夹钳夹代替电凝灼断胸交感神经链。该术式初衷是寄希望于那些因严重代偿性多汗而“后悔”手术的患者，可通过取出钛夹而重建神经传导功能，恢复术前状态。其手术效果与交感神经连切断术各家报道不一，Wang及Yanagihara等均报道了钛夹夹闭术与交感神经切断术在治疗效果及代偿性多汗的发生上无明显差异。Sugimura等报道了727例经钛夹阻断术治疗的患者中，34例患者在术后平均11个月接受了钛夹取出术，二次术后15例代偿性多汗减少，14例患者原发多汗部位也未恢复原始排汗状态。提示钛夹夹闭术并不能完全恢复神经传导功能，具体发生机制未明。Kopelman等应用3只狗为实验对象，将电极刺激器置入一侧交感神经神经节，通过局部电刺激观察实验对象瞳孔缩小，上睑下垂和眼球内陷等霍纳综合症的表现，然而中断刺激后，这些症状并未完全恢复。 4.3 CT引导下胸交感神经链阻滞术：   该方法为在CT引导下经背部皮肤通过通过相应椎间隙进入穿刺针，以肋骨小头等解剖标志,先注入造影剂及利多卡因进行造影及取得短暂局部神经阻滞，在CT平扫下观察造影剂分布于靶平面，并观察患者手掌温暖干燥，即注入无水乙醇阻滞交感神经。据Scheer等报道[48]101例手足多汗症患者接受该疗法，成功率为100%，术后并发症为代偿性多汗、神经痛以及感觉异常等。但该方法并非直视下操作，定位欠准确，难免出现血、气胸等，且因注入药液的流动及渗透性，导致靶区域扩大或偏移，有导致霍纳综合症等严重并发症的风险，目前该方法多用于腔镜下胸交感神经切断术后复发或因胸膜严重粘连而无法手术者。 5. 展望：   原发性手汗症为良性疾病，治疗方法众多，强调重点是改善患者生活质量；随着人们对多汗的进一步认识以及日新月异的各种先进诊疗技术，未来多汗症的病因学、病理生理学有望明确，同时针对不同患者达到不同治疗措施势必成为趋势。