大黄柴胡疏肝散治疗肝胆病的临床应用 高树峰 【摘要】肝胆病在我国的发病率较高，据中国肝炎防治基金会统计的数据显示，目前我国每年死于各种肝病的患者有35万人。中医在临床治疗及养生方面对目前医学界发挥着重要的作用。古今医家在肝胆病的防治方面，也一直作着不懈的努力。古方柴胡疏肝散在治疗肝病方面的临床效果早被历代医家所认同。本文首先对自创大黄柴胡疏肝散的药物组成、用法、功效、主治及方解进行论述和分析，其后对于本验方在肝病治疗方面的经验进行探析。 【关键词】大黄柴胡疏肝散 肝病 中医治疗 治疗机理 柴胡疏肝散出自《景岳全书古方八阵散阵》，原方用于“治胁肋疼痛，寒热往来”，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎八分，食前服。”临床主要用于肝气郁滞证，症见胁肋疼痛，脘腹胀满，嗳气，脉弦等。近年来，该方被广泛用于治疗多种病症。 1.治疗机理分析 1.1组方背景 　 《内经》说：“木郁达之”。治宜疏肝理气之法。柴胡疏肝散用柴胡疏肝解郁，是为君药。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解开经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药。陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药。甘草兼调诸药，亦为使药之用。诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。使肝气条达，血脉通畅，营卫自和，痛止而寒热亦除。本方是四逆散去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成，虽由四逆散加味，而且各药用量已变，尤其是减甘草用量，使其疏肝解郁，行气止痛之力大增。 大黄的应用最早见于《神农本草经》，为蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎，依据产地的不同有北大黄和南大黄之别，味苦、寒，归大肠、脾、胃、心、肝经，功效攻下积滞，泻火解毒，凉血止血，活血祛瘀，清泻湿热；临床应用十分广泛，依据病情辩证不同，有生用、酒炙、酒蒸和炒炭之分，煎服法亦有久煎、后下之别。现代医学研究，大黄主含蒽醌类衍生物，并含色酮类、芪苷类、萘酚苷类、鞣质、多糖化合物、有机酸、挥发油、脂肪酸、植物固醇等。有泻下；解热、镇痛；降血压、改善微循环、降低血脂、降低血清总胆固醇；利尿，促进尿素、肌酐的排泄，改善肾功能等作用。此外，还有止血、抗血栓形成、抗实验性胃溃疡形成、保肝、利胆、抑菌、抗病毒、消炎及抑制胃排空、抑制胃蛋白酶的消化、抑制胰蛋白酶活性等作用。 1.2病机分析 肝藏血，属木，胆火寄其中，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，主血，主目，主筋，主呼，主怒。其经脉布胁肋，循少腹。因情志不遂，木失条达，肝失疏泄，而致肝气郁结。气为血帅，气行则血行，气郁则血行不畅，肝经不利，故见胁肋疼痛，往来寒热。本病，诸风眩运，僵卧硬直，惊痫，两胁肿痛，胸胁满痛，呕血，小腹疝痛痃瘕，女人经病。 肝的病症有虚实之分，其病理亦较复杂，主要有肝失疏泄，肝气郁结，肝不藏血，阴血亏虚，风阳妄动，肝火炽盛，以及湿热、寒邪犯扰等。就中医临床工作而言，主要包括胁痛、黄疸、臌胀、肝痈、中风、眩晕、痉病、疝气及妇科诸证；西医学则将病毒性肝炎、肝硬变、肝胆肿瘤、肝胆感染性疾病、胆石症等各种肝胆疾病，统称为“肝病”。 2.临床应用 2.1胁痛 胁痛为临床常见病症之一，对于胁痛的辩证，古有外感、内伤之辨，及脏腑寒热虚实之分。目前，一般结合病因病机特点而将本病分为外感胁痛、肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热实火、痰饮食积和肝虚胁痛等，可见于现代医学肝胆疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝寄生虫病、肝癌、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫病以及肋间神经痛等疾病的过程中。 就肝气郁结型胁痛而言，其临床多表现为胁肋胀痛，胸闷，饮食减少，疼痛部位走窜不定，时痛时歇，得嗳气则痛减，如情绪波动其痛加剧，多见弦脉。其主要病机为肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络。治疗法则以疏肝理气为主。方用大黄柴胡疏肝散以疏肝行气，活血止痛。方药组成酒炙大黄18克活血祛瘀，达到“荣则不痛”的目的，以枳壳9克、白芍12克、柴胡15克、甘草3克调气血、舒肝脾、透郁热；以醋炒香附18克、川芎12克、陈皮9克，疏肝行气、和血止痛。在临床应用中，如胁痛甚者，加青皮、川楝子、郁金，以增强理气止痛之力；若胸胁掣痛，烦热口干，舌红苔黄，加栀子、丹皮；血瘀之象重者，重用酒炙大黄，另加红花、赤芍、桃仁。 2.2黄疸 黄疸的发病原因很多，有外感湿热疫毒，有嗜酒无度积湿者，有脾虚不运湿聚者，也有房室劳役伤及脾肾而成者，每多兼湿为患。目前，一般分为阳黄、阴黄、急黄三大类，可见于现代医学多种肝胆疾病过程中，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、弹道疾患、溶血性黄疸、钩端螺旋体等病的过程中。 就阳黄的热重于湿证、湿热蕴结证、胆腑郁热证，阴黄的肝郁血瘀证和急黄的热毒炽盛证，用大黄柴胡疏肝散随证加减，均收到不错的效果。 阳黄热重于湿证以本方为基础，用生大黄18克，加用栀子15克、黄柏12克、芒硝3克，清泻郁热、通腑通便；柴胡12克、枳壳9克、郁金9克、白芍12克以疏肝利胆通腑。湿热蕴结证以本方为基础，用生大黄18克，去川芎、白芍，加用黄芩12克、黄柏12克、栀子18克、茵陈9克、泽泻12克、猪苓9克、滑石30克，清泻湿热、利水渗湿。胆腑郁热证以本方为基础，用生大黄18克，易枳壳为枳实12克，加用黄芩12克、龙胆草12克、栀子18克、金钱草60克。 阴黄肝郁血瘀证，以本方为基础，用酒炙大黄30克，易白芍为赤芍24克，易枳壳为青皮15克，加用乌药12克、三棱12克、莪术12克、蟅虫15克、焦三仙各15克，以增强行气活血、疏肝退黄之效。 急黄的热毒炽盛证，以本方为基础，用生大黄30克久煎增强健脾之效，加用羚羊角粉2克、生地18克、玄参15克，配合黄连解毒汤煎服。 2.3臌胀 臌胀，亦作鼓胀，多因酒食不节，情志所伤，虫毒感染，劳欲过度，以及黄疸、积聚等病失治而成。临床的肝硬化、肝癌晚期及腹腔内其他肿瘤、丝虫病、结核性腹膜炎等病形成的腹胀腹水。 臌胀之肝脾血瘀证主要病机为隧道不通，瘀阻肝脾。治法以活血化瘀，行气利水为主。以大黄柴胡疏肝散为基础方，用生大黄30克，加泽泻15克、猪苓12克、白术15克，燥湿利水；蟅虫12克、红花6克、琥珀15克、大黄炭30克、蒲黄碳6克，活血祛瘀通络。诸药合用，使瘀化气调，则肝脾气化，窒塞顿开。 2.4 肝痈 肝痈的发生，多由饮食不节，积湿生热，或情志抑郁，肝火内生而成。目前，一般按照病因病机特点分为，肝郁化火、湿热蕴结、痰浊阻络、气滞血瘀和邪壅脓腐五大证型。临床多见为细菌性肝脓疡，偶见阿米巴肝脓疡。 肝痈之肝郁化火证，其表现为发病急，胁肋部隐痛获胀痛，拒按，不能侧卧，卧则易惊骇，伴有发热恶寒，口苦头眩，舌红苔薄，脉多弦数。治疗以疏肝解郁、清热泻火为主。方用大黄柴胡疏肝散加减，用酒蒸大黄24克，加大白芍、甘草用量为各18克，加丹皮、栀子、黄芩各12克、金银花12克以凉血泻火，加郁金15克、元胡15克、当归12克、生地15克以开郁行气，则气行血通。 综上所述，在柴胡疏肝散原方基础上，根据病情需要和辩证原则，加用生大黄、酒炙大黄、酒蒸大黄或大黄炭，广泛应用于肝胆病的临床治疗，应用范围广，疗效佳，是疏泄清解肝郁的良方，同时也体现了中医学“异病同治”的辨证施治理论。