骨髓纤维化

朋友你好以下是我找的资料希望对你有帮助祝你开心快乐每一天这是一种慢性的通常是原发性的疾病.其特点是骨髓纤维变性脾肿大同时有白红系原始细胞增多性贫血伴有泪珠状红细胞.病因学和发病机制本病原因不明.可并发于慢性髓(粒)细胞性白血病(CML)亦可见于15%~30%真性红细胞增多症的病人.类似于特发性骨髓纤维化的综合征亦曾见于各种癌肿感染和接触某些毒素以后(表130-5).恶性或急性骨髓纤维化(通常是一种变异型)呈迅速进行性恶化的病程事实上这可能是真正的巨核细胞白血病.典型的特发性骨髓纤维化的发病高峰在50~70岁从估计的发病时起算中位存活期为10年.根据G6PD同工酶和染色体异常的研究提示本病发生了异常的髓系干细胞的克隆增生.通过对骨髓移植后的骨髓成纤维细胞的研究分析已证实骨髓成纤维细胞不是从同一造血细胞系中产生的因而一般认为本病的主要特点是属于对原发病的反应性表现的一种并发症.症状和体征疾病早期病人可无症状.在常规体检中可能发现脾肿大或血象异常.随着时间的推移可出现全身不适体重减轻以及脾肿大或梗塞所造成的症状.50%的病人可出现肝肿大.淋巴结肿大虽可发生但不典型.诊断血细胞的改变是不一致的.通常都有贫血而且随着时间的推移而加重.红细胞为正常大小正色素性.但有轻度的异型红细胞症网织红细胞增多以及多染性细胞增多外周血中可发现有核红细胞.晚期病人红细胞严重畸形和呈泪珠状这些异常表现足以提示本诊断.白细胞计数通常增加但极其多变.在大多数病人可见未成熟粒细胞原始白细胞的出现未必表明已转变成急性白血病.血小板数开始阶段也可能增高正常或降低但是当疾病进展时往往出现血小板减少.骨髓穿刺常干抽.要作骨髓组织活检才能查出纤维化.由于纤维化不是均匀分布的如果第一次活检还不能作出诊断对疑有特发性骨髓纤维化的病人应在不同部位重复作组织活检.治疗尽管干扰素-α对本病有效然而尚无一种疗法能使基本病程逆转或得到控制.治疗只是针对并发症.雄激素脾脏切除化疗(羟基脲)和放射疗法都曾用以缓解病情.红细胞生成素水平比贫血程度相对要低的患者皮下注射红细胞生成素可减少输入红细胞.对严重贫血患者主要疗法是输红细胞.对病情进展快的年轻病例应考虑异基因骨髓移植.一、实验室检查血常规血涂片镜检ALP染色骨髓穿刺及活检病理特殊染色骨髓检查、X线细胞遗传学检查(ph+)二、诊断脾肿大可有贫血外周血涂片可有幼红、幼粒细胞、泪滴关红细胞骨髓多次干抽或是增生低下肝脾、淋巴结病理显示：胶原纤维或/网状纤维明显增生骨髓活检病理显示：胶原纤维或/和网状纤维明显增生上述标准必须具备第5项加上其他4项中任2项并能排除继发性骨髓纤维化者可诊断三、治疗综合治疗如无明显临床症状可仅观察不用治疗贫血：输血、雄性激素高代谢表现：可用瘤可宁、羟基脲、皮质激素少数可切脾1)切脾指征①脾大产生机械压迫或疼痛②严重溶血③脾亢所致严重细胞减少和/或血小板减少2)脾切除禁忌症：骨髓造血严重低下此外切脾术后Plt可能继发增加也可致肝脏迅速肿大伴有疼痛亦必须考虑脾区放疗：低剂量脾区放疗(25-50rad/d)在部分病例可控制脾大所致疼痛及髓外造成血免疫调节剂(如a-干扰素300万u皮下注射3次/周)或罗钙全(0.25~0.5mg/d)四、疗效标准好转：无临床症状脾比原有大小缩小1/2以上HbWBCPlt达正常范围外周血无幼粒红细胞骨髓增生正常进步：临床症状有明显改善脾较疗前缩小但不到原来1/2HbWBCPlt至少1项达正常范围外周血幼立幼红细胞较疗前减少1/2以上无效：未达进步标准者病历摘要患者女性18岁江苏人因头晕、乏力3个月间歇性发热20天于2001年7月6日入院患者入院前3个月无明显诱因自觉头晕、乏力家人发现其面色苍黄当时未予重视20天前开始反复畏寒发热体温波动于38℃～41℃之间无明显的咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛等表现当地医院查外周血象示三系细胞下降：Hb36g／LWBC3．1×109／LPLT28×109／L胸片示支气管周围炎胸骨和髂骨两次骨髓穿刺均为干抽给予头孢哌酮（先锋必）去甲万古霉素及激素治疗后体温一度恢复正常血三系细胞也有所回升但不久停用激素及抗生素减量后体温再度升高并出现双膝关节疼痛行走困难局部摄片未见异常同时发现脾脏进行性肿大为明确诊断转入本院病程中无皮疹及出血表现既往史否认毒物、射线接触史个人史、家族史无特殊入院体检T37．5℃Bp100／50mmHg神清精神萎靡重度贫血貌皮肤黏膜未见淤点淤斑浅表淋巴结未及肿大头颅五官无畸形巩膜无黄染胸骨无压痛呼吸平稳双肺呼吸音粗未闻及干湿罗音心率90次／分律齐未闻及杂音腹平软无压痛肝肋下未触及脾肋下二指质中无压痛四肢关节无红肿皮温正常但膝关节活动受限神经系统检查（－）实验室及特殊检查：血常规：Hb51g／LWBC2．6×109／LN34％L54％幼稚细胞10％PLT100×109／L粪常规及尿常规无异常肝功能：总蛋白59g／L白蛋白（ALB）30g／LA／G1．0余正常；肾功能正常；血电解质：Ca2＋1．90mmol／LNa＋、K＋、Cl－正常；乙肝两对半示HBsAb（＋）余（－）胸片：两肺未见活动性蹭腹部B超示脾肿大142mm×51mm；肝胆胰肾未见异常骨髓涂片：骨髓有核细胞增生极度减低仅见少量成熟淋巴细胞全片未见巨核细胞可见个别血小板骨髓活检：骨髓组织增生极度活跃脂肪组织几乎消失原纤维细胞与纤维组织广泛增殖粒细胞增生低下成熟粒细胞可见红细胞增生低下幼红细胞簇少见巨核细胞可见Gomi染色（＋＋＋）病例讨论根据前述病史患者为年轻女性起病急骤以发热、骨痛及贫血为主要表现伴全血细胞减少轻至中度脾肿大外周血涂片未见异型红细胞（包括泪滴样细胞）多次骨髓涂片干抽骨髓活检示广泛的骨髓纤维化基本符合急性骨髓纤维化的临床特点因此诊断为该症先后给予HA和MAE方案化疗第2、4个疗程后复查骨髓象示病情逐步好转6个疗程后达到完全缓解脾脏回缩血象恢复骨髓涂片示增生活跃各系统各阶段细胞比例大致正常骨髓活检Gomi染色（±）说明诊断正确治疗有效可惜的是由于是自费病人缓解后患者即返回当地每3个月化疗一次6个月后病情复发临床表现与初发时基本相同全血减少骨髓干抽切片中Gomi又为（＋＋＋）证实为急性骨髓纤维化复发但再次予MAE方案化疗后不久患者即表示放弃自动出院结合这一病例我们复习了急性骨髓纤维化的有关文献综述如下：急性骨髓纤维化（AMF）又称为伴有骨髓纤维化的急性全骨髓增生症该症于1963年由Lewis和Szur首次报道5例相似病例将其命名为急性骨硬化症并总结其特点为：（1）全血细胞减少；（2）无明显肝脾肿大；（3）外周血涂片无异形红细胞；（4）广泛骨髓纤维化此后各类文献对此症多有报道但名称多样如急性骨硬化症、伴骨髓纤维化的骨髓发育不良等且所记载的病例也不完全符合Lewis和Szur总结的该症特点1979年由Bearman和Rapparpt为该症制定如下标准：（1）骨髓纤维明显增生妨碍抽吸；（2）全血细胞减少；（3）疾病进展迅速过程凶险；（4）红细胞形态正常；（5）临床上无巨脾并以此把AMF和骨髓增生异常综合征（MDS）及其他髓系增殖性疾病区分开来同时Bearman也推测AMF是一种涉及多种造血细胞的急性白血病Ortuno和Soler关于AMF患者骨髓病理切片上原始细胞的免疫表型的研究发现AMF的原始细胞大部分表达早期的髓系分化抗原：CD13、CD33、CD34部分表达巨核系分化抗原：CD41、CD61但经分析后认为这些有表达巨核系分化抗原的细胞实际上仍属于原始细胞群体而淋巴系分化抗原CD3、CD7、CD10、CD20均为阴性因此进一步说明AMF是急性髓细胞性白血病的一种特殊类型它所累及的是骨髓中可向粒单系方向分化的造血前体细胞Harris和Jaffe为首的10位病理学家组成的WHO临床顾问委员会（CAC）于1997年制定了造血及淋巴组织恶性疾病的WHO修正分型其中将AMF明确列为急性髓细胞白血波AML）中的第四大类即不另作分类命名为伴骨髓纤维化的急性全骨髓增生症鉴别诊断：主要与特发性骨髓纤维化、纤维增生型MDS、伴骨髓纤维化的急性髓细胞性白血病特别是M7等鉴别1．特发性骨髓纤维化现称为伴髓样化生的骨髓纤维化属于慢性骨髓增殖性疾病老年人多见病程隐匿迁延就诊时多已有显著的脾肿大外周血易见泪滴样红细胞除网硬蛋白纤维及胶原纤维增多外晚期还伴新骨质形成而AMF临床急进凶险无巨脾无或仅有轻度的异形红细胞症骨髓主要以网硬蛋白纤维增生为主有时有少量的胶原纤维沉积但无新骨质形成一般鉴别不难2．纤维增生型MDS属于MDS的边缘型以全血细胞减少轻度肝脾肿大于骨髓增生异常活跃的同时伴有明显的纤维组织增生三系细胞病态发育以及异型巨核细胞增生的同时伴核分叶低的微巨核占优势为主要特征根据巨核细胞的特点又分为两个亚型：（1）侏儒巨核细胞优势型切片内以散在或簇状分布的侏儒巨核占优势四周可见网硬蛋白细纤维增生不破坏主质结构Gomi染色（＋＋～＋＋＋）Masson染色（－）；（2）营养不良巨核细胞优势型切片内以散在或簇状分布的、胞体拉长的营养不良性巨核细胞为主四周见广泛纤维化伴粗胶原纤维局限性沉积Masson染色可呈阳性本病以第一类亚型最常见纤维增生多为中度不破坏主质结构可见明显的三系病态造血并残存一定量的正常髓系和红系前体细胞而AMF起病急骤切片内正常的组织结构形丧失髓腔已被纤维组织所占据造血前体细胞显著减少脂肪组织减少甚或消失可资鉴别3．伴骨髓纤维化的急性髓细胞性白血病该病特别是AML－M7可合并骨髓纤维化AML－M7是巨核细胞白血病骨髓中原始巨核细胞增生≥30％网状纤维增加骨髓往往干抽仅仅从形态学方面与AMF常难以鉴别Naeim认为AMF明显累及三系的造血细胞且巨核系多形性明显原始细胞来自不同克隆而AML－M7主要累及巨核系且原巨核细胞形态相近表现为来自同一克隆的特点Hruban和Kuhajda研究比较了4例AMF和3例AML－M7结果发现两者的临床经过十分相似外周血涂片中AMF呈明显全血细胞减少红细胞形态正常骨髓病理切片中AMF淋巴细胞聚集现象比较明显应用免疫酶标技术显示出两者明显不同：AML－M7的原始细胞ⅧAg呈强阳性而AMF的原始细胞ⅧAg呈阴性虽然血小板过氧化物酶检测在AMF的原始细胞有时也呈阳性但其ⅧAg为阴性对于这一结果他们给出以下解释：在AMF中血小板过氧化物酶呈阳性原始细胞与AML－M7中呈阳性细胞并不是同一种细胞相比较而言AMF中的原始细胞处于更早阶段具有向多种方向分化的潜能另一种可能是AMF中的原始细胞可以同时表达多系抗原部分表达巨核系抗原因此AMF有向其他方向转化的可能最终演变为髓系其他类型的白血病包括AML－M7一段时间以来不少学者认为AMF实非独立的临床病理学实体而应划入以下两组疾病之中：如果原始细胞＜30％诊断为纤维增生型MDS；如果原始细胞≥30％即应划入AML－M7根据最近WHO的意见AML实系伴骨髓纤维化的急性白血病尤其是AML－M7、治疗相关AML以及MDS相关AML三者特点的重叠也有人认为纤维增生型MDS、AMF及AML－M7为同一疾病的不同阶段三者相互联系相互转化此外先后有多位研究者报告6例AMF患者转变为急性淋巴细胞性白血波ALL）提示AMF可能累及的是更早期的全能干细胞三．治疗因为AMF临床上相对罕见病程急进造成在治疗方面难以充分观察Ketsueki报告以BHAC－AMP联合化疗方案治疗1例AMF患者获得缓解并有个别报道以小剂量阿糖胞苷（Ara－C）治疗获得短暂疗效但大多数文献认为传统的化疗药物难以获得满意疗效List和Kummet采用重组人干扰素治疗2例AMF可在短期内减轻骨髓纤维化程度但1例停药后即反复另1例停药后维持了6个月也复发我们以治疗急性髓系白血病的常规方案HA和MAE治疗本例患者获得了满意的疗效但维持的时间也很短说明AMF病情凶险治疗棘手自然病程不长患者多在一年内死亡值得注意的是多家移植中心报道异基因骨髓移植或外周血干细胞移植治疗特发性骨髓纤维化、纤维增生型MDS、伴骨髓纤维化的AML包括M3、M7等均已取得满意疗效骨髓纤维化获得逆转这可能为我们将来治疗AMF指出了一条可行之路

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