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诊疗日志——月经后期

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原创 浏览:206 2014-08-09

患者,张某某,女、25岁,未婚。某事业单位工作人员,7月20日经同事介绍就诊。 主诉:月经延迟2月余。患者自诉月经从来就不规律,去年月经曾延迟半年之久,本次月经推迟2月余。因工作需要至医院办事,恰逢其同学在我科,闲聊中得知其月经不调,遂推荐笔者诊治。 问诊:1、寒热:无特别怕热及怕冷情况,但其四肢比较冰凉快。       2、问汗:无多汗、少汗及盗汗情形。       3、问胃口:饮食一般,无恶心,偶有口苦。       4、问口渴:平时不怎么口渴,要喝一般多喝温热,平时不怎么受喝冷水。       5、问大便:大便一天一次,不硬不软。       6、问胸:无胸胀及胸痛现象。       7、问睡眠:每晚11点睡觉,无失眠多梦情形。       8、问月经等妇科情况:月经推迟2月余,白带偶可见黄色,外阴偶瘙痒。 检查:舌红苔微黄,脉像稍数。五运六气检查:相火偏盛。 诊断:月经后期   证型:阳虚寒厥、湿热 处方:当归四逆汤合二妙散加减      当归(12克)、桂枝(9克)、 芍药(9克)、 细辛(3克)、 大枣(3枚、擘)、 炙甘草(6克)、黄柏(12克)、苍术(12克)、黄芩(12克)    三剂,水煎服,禁酒(患者因工作关系,有喝啤酒情况,啤酒可助湿热),并告诉患者,因胸无胀闷感,不保证服药后能来月经。 二诊:患者于7月28日就诊,自诉上述方药服完后(23日)月经继继续续来临,量很少,至今仍未止。     问诊四肢冰凉情况改善,外阴偶尔也会痒,其他无明显注意,查舌仍偏红、脉稍数。诊断为湿热仍有,可继续去其湿热,但因其煎药不便,故给于龙胆泻肝丸一合慢慢调服。并嘱其下月20号左右前来复诊,以便刺激月经下行,建立其周期。 随访:五天后QQ随访,患者告知月经已干净。准备下月20号左右复诊。

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陈绍明 2014-08-27

有条理。

匿名
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匿名
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李怀璞

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