此病例着实比较具体！

40岁，多发性子宫肌瘤，最大肌瘤直径8cm，子宫增大如3.5个月孕。3个月前妊娠50多天，发现胎停，清宫手术后，一直没来过月经。

如果只是一个肌瘤……

她没有症状，她还有生育要求。早期妊娠胎停的原因，首先并不考虑肌瘤的问题。并且，病人本身年龄较大，年龄，是孕早期妊娠淘汰的独立危险因素。年龄越大，精子卵子的质量越差，越容易发生胎停流产。

因此，如果考虑再生育问题，年龄又偏大，抓紧时间很重要。所以，并不建议积极手术。因为病人最近的妊娠经历，至少说明病人的受孕效率还是蛮高的。高龄情况下，有这样的受孕效率其实是挺可贵的，应该珍惜，因此可以鼓励再接再厉。

但是再试的话，又涉及闭经的问题，闭经的状态下，想怀孕几乎是不太可能的。病人是清宫手术之后出现的闭经，首先要考虑是不是子宫内膜损伤。下一步需要考虑做宫腔镜检查，了解宫内情况。如果确实内膜损伤比较重，因为宫腔粘连导致了闭经，那也需要治疗，而治疗就需要花时间。

子宫肌瘤这么大，要不要做呢？做了手术涉及到时间耽误的问题，术后避孕的问题。而宫腔粘连的治疗也是要花时间，术后恢复也需要时间，反正都要耽搁，要不要把肌瘤一起做了呢？毕竟肌瘤也是达到手术指征了的了啊！

一个肌瘤也纠结。

现在还不止一个， 多发性肌瘤！问题就更复杂了。

对于无症状肌瘤，大多数并不影响妊娠。但是对于比较大的子宫肌瘤，尤其是这种多发性肌瘤，是可能造成流产的。不过并不是她前次胎停的那种流产，而是妊娠中期的流产。妊娠早期胎停，并不首先归咎于子宫肌瘤，但是妊娠中期的活胎流产，那就多半考虑子宫肌瘤造成的了。

情况是这样的：肌瘤大了，多了，子宫形态不规则了，宫腔变形了，子宫生长不协调了，妊娠受限制了，所以就流产了。

所以，支持手术的权重又增加了。

手术怎么做的问题：

都知道做微创手术，做腹腔镜好。但是这个病人真心并不适合做腹腔镜手术。因为多发性子宫肌瘤，B超可能看到的是两个、三个，但是，我们手术剥出来可能是十个、二十个，甚至上百个。而其中有很多只有米粒大小。这种米粒大小的肌瘤再牛的腹腔镜大夫都是处理不到的，因为看不见，又不能伸手进去摸，所以处理不到。

因为腹腔镜手术，手是摸不到子宫的。但是开腹做就不一样了，我们能用手摸到子宫，米粒大的肌瘤都能摸到，这样最大限度减少短期复发的可能。

多发性子宫肌瘤之所以容易复发， 其中一个很重要的原因就是，没办法保证100%把肌瘤剔除干净。米粒大的都剔除出去了，那比米粒还小的呢？用手都摸不清楚的呢？

挖肌瘤之前，还要做宫腔镜。闭经3个月了，不得不考虑宫腔粘连的问题。而挖了肌瘤后，宫腔镜就没法做了。所以要先做宫腔镜。

如果确实有宫腔粘连，同时又挖了子宫肌瘤的话，术后再粘连的问题，会是个大问题。所以，还需要考虑宫腔粘连预防的问题，术后还得考虑用激素，还得考虑宫腔球囊预防粘连。

而用雌激素预防粘连也会有问题，因为她的肌瘤，子宫肌瘤是雌激素依赖的疾病，用雌激素的话，势必有会担心肌瘤复发的问题。为了降低肌瘤复发的问题，甚至还可能考虑用抑制雌激素的药物。

而宫腔再粘连的问题，在子宫肌瘤剥除术后半年到1年，可以再做宫腔镜分粘连。所以，同时顾虑到肌瘤复发的风险问题，雌激素治疗的问题，恐怕得搁浅了。

初步建议：

第一，手术，宫腔镜检查术+开腹子宫肌瘤剥除术。先宫腔镜，再开腹。

第二，术后避孕1年试孕。如果期间宫腔再粘连，可以再做宫腔镜。

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