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朱蕾教授:肺功能诊断的争议与处理对策

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来源:环球医学网 2017-01-11 10:02

肺功能诊断主要包括肺功能参数正常值的判断和肺通气、换气功能的评价,两方面皆有较多内容尚未达成共识或难以达成共识,有较多争议,其中参数的合理评价是处理争议的核心。

一、肺功能参数正常值的判断

1、现状 理论上,医学参考值范围是评价肺功能参数的最佳标准。在绝对值参数中,RV、FRC、TLC应取其高限(ULN)和低限(LLN),因为肺容积增大、减小皆是肺功能下降的表现,如气流阻塞导致肺容积增大,肺扩张或回缩受限导致肺容积减小;其他参数,包括VC、通气功能参数、DLCO、DLCO/VA应取其LLN,因为通气和换气功能下降才为异常。2005年版的ATS/ERS指南采用上述标准[1],但临床疾病的肺功能评价与其有较大差异,几乎皆未采用LLN和ULN,如目前影响巨大的慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球防治倡议(GOLD)把吸入支气管舒张剂后FEV1%<70%作为慢阻肺的定性诊断标准[2];而在肺功能分级中,FEV1%pred≥80%为轻度,<80%为中度,根本就没有FEV1的正常值。国内学术界,绝大多数采用实测值占预计值的百分比作为判断标准,即RV、FRC、TLC在正常预计值的±20%以内为正常,VC、通气功能和弥散功能参数≥80%为正常。在相对值参数中,FEV1%(FEV1/TLC)下降、RV/TLC升高或下降为异常,故前者应取LLN,后者应取ULN和LLN;或皆取实测值占预计值的百分比,但目前没有相应标准,其中FEV1%是诊断阻塞性通气功能障碍的必备参数,临床医生或肺功能专业人员经常采用慢阻肺的定性诊断标准。

2、问题 本文主要就临床应用最多的FEV1%和FEV1进行分析。建立正常预计值公式需选择无高危因素、无症状的健康人,但这对肺功能检查有欠缺。流行病学调查显示:无高危因素、无症状的气流阻塞患者并不少见,按照上述要求调查,该部分患者将被收入,导致标准差增大,LLN明显下降,ULN明显增大,英国学者1995年进行的研究就证实了该点,该研究有6503位不吸烟、无哮喘诊断、无呼吸症状的高加索人入选,其FEV1%的LLN<70%的年龄为男性48岁、女性61岁[3],远低于健康人70岁以上才<70%的实际情况。故尽管理论上LLN和ULN的科学性最高,但实际应用的误差反而更大,2005年版ATS/ERS的肺功能诊断标准不被临床医生采纳也就不足为奇了。就我国而言,1988年分六大地区建立了各自的肺功能正常预计值公式,其后多个单位进行流行病学调查,但皆未能建立新的公式。我国空气污染严重、吸烟率高,使真正无高危因素、无症状的正常人群选择困难;“正常人群”中气流阻塞的比例高;缺乏规范的质控标准,因此建立新标准非常困难,只能继续应用近30年前的公式和评价标准。

FEV1%<70%对诊断以老年为主的慢阻肺具有较高的准确度,且简单、方便,临床实用性强,但不能用于单纯肺功能诊断,也不适合于其他阻塞性肺疾病的诊断,否则将可能导致大量误诊或漏诊。小儿的肺容积小,呼气时间短,FEV1%在90%以上,甚至达100%;青年人在85%以上;随着年龄增加,FEV1%下降。若采用FEV1%<70%作为判断慢阻肺患者气流阻塞的标准,在低年龄段必然导致漏诊,在高年龄段则可能导致过度诊断,即使GOLD也承认该情况的存在。支气管哮喘主要发生于小儿和青少年,采用该标准的漏诊率更高;气道激发试验主要用于支气管哮喘的诊断,由于正常FEV1%多较高,降至70%前则多已有明显的阻塞,进行激发试验的风险明显增高,宜选择气道舒张试验。

对FEV1而言,临床应用更多的是其≥80%为正常,这也有较多问题。若患者基础肺功能非常好,则即使出现明显阻塞,并导致FEV1%降至70%以下,其FEV1%pred仍可能≥80%,对前者而言应诊断“通气功能下降”,但后者应该诊断“通气功能正常”,导致混乱,这也是GOLD评价慢阻肺时,FEV1%pred≥80%是轻度的原因之一。FVC(VC)<80%是肺容积下降的敏感标准,且测定简单、重复性好,已取代TLC<80%作为限制性通气功能障碍的诊断标准,但目前更常选择FEV1<80%诊断,比如ATS/ERS[1]。在60%≤FVC%pred<80%的轻度限制患者,通过代偿性呼吸增强、增快,可使FEV1≥80%,也同样会导致诊断的混乱。

3、解决对策 对于1988年版的华东地区预计值公式,经上海中山医院验证,除弥散量外,其他参数仍符合实际情况、并具有较高的科学性,因此弥散量修正后仍是目前最权威的预计值公式,可继续应用[4,5],也仍采用实测值占预计值的百分比判断。对于FEV1%,我们根据1988年版的预计值公式,换算出≥92%为正常[5];RV/TLC主要用于气流阻塞的辅助诊断,可无严格的正常值标准。与心电图、超声等检查不同,肺功能检查带有较强的会诊性质;加之肺功能参数的正常或异常是统计学意义上的评价,故不仅要有明确的评价标准,还需要参考病史判断,并结合多种类型参数、最大呼气流量-容积(MEFV)曲线等互相印证(见下述),特别是结果在界限值附近时。

二、肺功能的诊断

各国、各地区的诊断原则相似,但在对参数判断难以取得理想共识的情况下,参考上述分析,推荐如下诊断程序[6]。

(一)肺功能正常

肺容积参数、通气功能参数和DLCO的实测值占预计值百分比皆在正常范围内。若部分指标稍微偏离正常值则称为肺功能基本正常。

(二)通气功能正常

肺容积参数、通气功能参数实测值占预计值的百分比皆在正常范围内。若部分指标稍微偏离正常值则称为通气功能基本正常。

(三)肺功能障碍

基本类型是通气功能障碍和换气功能障碍,前者分阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍。小气道功能障碍是独立于通气功能障碍以外的一种特殊类型。
1、阻塞性通气功能障碍 指气流吸入和(或)呼出受限引起的通气功能障碍。以FEV1%降低,TLC升高或不降低为诊断原则。结合病史(如长期吸烟、发作性气喘或慢性咳嗽病史)和影像学改变(如X线胸片有肺气肿改变)等有助于准确诊断。具体标准涉及四种情况。

(1)FEV1%降低(不考虑幅度)伴FEV1占预计值%<80%,TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。
(2)FEV1%占预计值%<92%,TLC不下降。常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。FEV1%pred可<或≥80%。
(3)FEV1%在界限值附近,FEV1基本正常,反映小气道功能的参数:FEF25%-75%、FEF50、FEF25明显下降,TLC不下降;RV、FRC、RV/TLC正常或升高。
(4)FEV1%正常,FVC(VC)、FEV1下降,TLC正常。MEFV曲线有明显的凹形改变和低容积流量的明显下降,是小气道陷闭的一种特殊表现。
上述前3项的核心是FEV1%下降(有阻塞),TLC不下降(无限制)。若仅测定VC和通气功能(即简易测定),且FVC(VC)正常(无限制),就可诊断阻塞性通气功能障碍,无须进行FRC(或TLC)的测定。
阻塞性通气功能障碍一般指呼气障碍,因为常规测定呼气参数,但有部分患者以吸气障碍为主要或唯一表现,如胸腔外大气道非固定阻塞,故常规肺功能基本正常不能排除吸气障碍。有呼吸困难症状,常规肺功能、心功能正常者需注意吸气参数及其相关曲线的检测,以及颈部大气道的检查。

2、限制性通气功能障碍 指肺扩张受限和(或)回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC<80%,FEV1%正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的辅助诊断价值。

3、混合性通气功能障碍 指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。常用诊断标准是FEV1%下降,同时伴随TLC和VC下降。符合该标准,诊断没有异议;不符合则需综合分析。中山医院的常规诊断方法是先明确阻塞存在,即FEV1%下降,伴随TLC、VC、RV、FRC基本正常(轻中度阻塞不影响肺容积);或TLC正常/升高,VC下降,RV、FRC升高(中重度阻塞必然导致呼气末容积增大,部分有吸气末容积增大)。对前者而言,TLC、VC下降,常合并FRC、RV下降;对后者而言,TLC降低或在正常低限,RV、FRC正常或下降,皆应诊断合并限制性通气功能障碍。

4、换气功能障碍 因测定项目有限,常规指DLCO%pred<80%。

DLCO和DLCO/VA下降常是通气障碍伴随的必然结果,但也可单独存在,后者是肺血管病的常见表现。在肺实质或周围气道疾病,常同时有DLCO和DLCO/VA的下降;在单纯肺外结构疾病、肺部分切除术等限制性肺疾病,DLCO下降;由于通气肺组织正常,DLCO/VA正常。

三、肺功能障碍的分级

1、现状与问题 与定性诊断相似,也非常混乱,如GOLD将慢阻肺的通气功能分四级,2005年版的ATS/ERS将通气功能障碍分五级,且两者的分级方法差别极大;不仅如此,后者还将弥散功能障碍则分三级。肺通气和换气是一个完整、统一的整体,如此分类不符合呼吸生理特点。另外,目前的通气功能分级标准几乎皆选择FEV1取代MMV,使可操作性增强,但科学性有所下降。

2、解决对策 多年研究证明,肺功能状态与受检者的运动能力、临床症状的相关性比较弱,临床评估需综合考虑,但固定的标准还是必要的。兼顾科学性和实用性,推荐将肺通气和换气功能障碍皆分为三级,即轻度为60%≤FEV1或DLCO或DLCO/VA占预计值%<80%,重度为<40%,在两者之间为中度[6]。

由于肺功能异常的判断标准和分级标准选择的参数不一致,故有时会导致定性诊断和定量诊断的不一致,如气流阻塞导致FEV1% <92%,但FEV1%pred≥80%,也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍,这常见于基础FVC较大的患者。在限制性通气功能障碍,FVC<80%,FEV1≥80%也应诊断为轻度限制性通气功能障碍,因为在肺容积下降的情况下,呼气完成加快,FEV1相对增大。

参考文献

1、Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J,2005,26:948-968.
2、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志,2007,30:8-17.
3、Falaschetti E, Laibo J,Primatesta P,et al.Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J,2004,23:456-463.
4、赵蓉雅,朱蕾,李丽,等.1988年上海地区成人肺功能正常预计值公式的适用性检验.中华结核和呼吸杂志,2011,34:586-589.
5、任卫英,朱蕾,赵蓉雅,等.上海市成人肺功能医学参考值范围的初步研究.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11:253-255.
6、朱蕾.临床肺功能.临床肺功能.第2版.北京:人民卫生出版社,2014,563-567.


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关键词: 肺功能诊断 肺功能参数

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