心脏病患者为什么会中风？

都是心房颤动惹的祸

凌晨2点，护士突然跑过来喊：“医生！医生！10床病人上厕所时突发神志不清了！”值班医生火速赶到，把病人从厕所里抬到床上，经过检查，发现病人昏迷，一侧肢体肌力消失，紧急做头颅CT，排除脑出血，考虑急性脑梗塞。

是什么原因导致这位心脏病患者突发急性脑梗塞呢？

这是一个心脏扩大，心力衰竭的老人，经过几天的治疗，患者胸闷气喘、下肢水肿等心力衰竭的症状已经明显缓解。但他刚刚才做的动态心电图上发现有发作性心房颤动，而心房颤动可导致心房血栓形成，血栓可能脱落，随血液流动，栓塞大脑动脉，引起脑细胞缺血坏死。

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，高血压、冠心病、糖尿病及心力衰竭是心房颤动常见的危险因素，而随着这些疾病的发病率日益升高，心房颤动人群也明显增加。心房颤动增加脑卒中风险，发病率在5%/年，病死率和致残率高。抗凝治疗是减少心房颤动后左心房内血栓形成，从而避免脑卒中的重要手段，但抗凝治疗是“双刃剑”，在减少脑卒中风险的同时有一定的出血风险，严重者如有颅内出血甚至可致死，权衡脑卒中和抗凝出血风险是个体化抗凝治疗决策的前提。一旦患者决定抗凝，要严密观察患者的出血情况，密切监测患者的凝血时间，及时调整抗凝治疗方案。

一、什么样的病人需要抗凝治疗呢？

1、瓣膜性心脏病（包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣膜或生物瓣膜置换术后，或二尖瓣修复术后）合并的心房颤动必须用华法林抗凝治疗，如果不抗凝，血栓栓塞的风险极高。下图我们来看看一个风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并心房颤动的病人，巨大的心房血栓。这个血栓一旦脱落，塞到脑动脉就是脑栓塞，塞到下肢动脉就下肢血管闭塞，塞到肠系膜动脉就肠坏死，风险非常大。

2、对于没有合并以上心脏瓣膜病，也就是非瓣膜性疾病合并的心房颤动，在决定抗凝治疗前，可以用根据CHA2DS2-VASC评分，来评估脑卒中的风险，决定是否需要抗凝治疗，评分越高，说明栓塞的风险越大。CHA2DS2-VASC评分在0-1分，可以不抗凝治疗；CHA2DS2-VASC≥1分，应该抗凝治疗。

在决定抗凝治疗的同时还要根据HAS-BLED评分，来评估抗凝治疗的出血风险。评分越高，抗凝治疗出血的风险越大。

3、心房颤动是否需要抗凝，与心房颤动的类型（如阵发性的、持续性的还是永久性）无关，只要是心房颤动，必须根据CHA2DS2-VASC评分来决定是否需要抗凝治疗，≥1分的都应该抗凝治疗。

二、用什么药物抗凝呢？

抗凝方案有两种：华法林和新型口服抗凝药物。

有病人问：“医生，我不想吃这些抗凝药物，能不能吃阿司匹林来预防心房颤动的血栓栓塞事件？”答：“不行，阿司匹林不能预防血栓栓塞，反而增加出血的风险。”

1、常规的抗凝药物华法林

华法林的使用已有60年的历史，华法林可使脑卒中的风险降低64%，全因死亡下降26%。华法林的使用需要持续监测抗凝效果，国际标准化比值（INR）在2-3之间，抗凝效果确切，出血并发症少。华法林价格便宜（一瓶才30-40元，一般可以吃两个月），医生使用的经验相对丰富，一旦出现出血并发症，可以用特定的拮抗剂（维生素K）来终止华法林的抗凝作用。

华法林的缺点：

（1）不能根据固定的剂量来预测抗凝强度，个体化差异大，跟人体的基因相关，一部分人仅仅用很小的剂量，就会产生很强的抗凝效果；而另一部分病人使用很大的剂量，也达不到预期的抗凝效果。所以在临床使用的时候，摸索一个有效安全的剂量需要花费很长的时间。

（2）华法林的疗效容易受食物、合并使用的药物影响，比如富含维生素K的蔬菜会明显拮抗华法林的效果，所以在口服华法林时应避免频繁换蔬菜品种，固定吃几种蔬菜，防止抗凝疗效的波动非常重要；同时很多合并使用的药物比如胺碘酮、氨氯地平等药物也会影响抗凝的效果。

（3）需要反复监测国际标准化比值（INR）的值，就算稳定后，最好一个月监测一次，但INR达标的时间也很难超过整个疗程的65%，很多时间都在不停调整剂量。

（4）起效慢，一般服药后3-5天才有抗凝效果，而停药后抗凝效果维持一周。对于需要快速抗凝的患者，远水救不了近火；而需要急诊手术的患者，手术时出血风险高。

（5）大出血并发症高，每年3%，尤其是致命性的脑出血发生率高，一旦发生，死亡率50%。

因为华法林诸多的缺点，催生了目前在抗凝领域很多新型的药物，统称“新型口服抗凝药物”。

2、新型口服抗凝药物比如达比加群酯、利伐沙班

最新的大规模研究数据表明，新型口服抗凝药物至少从抗凝效果来看，不差于华法林，但是出血并发症尤其是脑出血的并发症少，唯一的缺点是药物价格昂贵，而且不能医保报销。比如达比加群酯（110mg 一天两次）的小剂量规格，一个月的费用也要1000元、利伐沙班（10mg 一天两次），一个月的费用要3000元。

但是新型口服抗凝药物的优点更为突出：

（1）不需要常规监测抗凝强度；

（2）不需要调整剂量，固定口服剂量，达到固定的抗凝效果；

（3）口服吸收快，起效快；

（4）半衰期短，停药后抗凝作用消失快，如需要急诊手术，出血风险低；

（5）不受食物和其他药物的影响。

总之，一旦出现心房颤动，一定要到正规医院心内科进行评估，瓣膜性疾病合并心房颤动，华法林抗凝是个不二的选择。非瓣膜性疾病合并心房颤动，如果CHA2DS2-VASC≥1分，应该抗凝治疗，经济条件允许，最好选用新型口服抗凝药物；如果经济条件不允许，华法林也是一个好的选择，但需要加强抗凝强度的监测（INR)。无论使用何种抗凝药物，都应该加强随访，同时注意观察是否有消化道、皮肤等出血倾向，避免出现严重的并发症。

注：中风，急性脑血管疾病的俗称。