近期，来自莱顿大学的Celine Q.F. Klessens博士和同事在《Kidney International》期刊发表的研究称，在临床上，较大一部分的糖尿病肾病患者被漏诊。在同期卷中，梅奥诊所的Said SM博士对该研究进行了述评，具体内容如下：

微量蛋白尿是临床上公认的糖尿病肾病(DN)首发症状。但以往的形态学研究和Klessens等人开展的尸体解剖研究明确表明，当出现明显的微量蛋白尿时，某些糖尿病患者的肾脏已经出现肾小球和肾小管间质损伤，说明蛋白尿并非糖尿病糖尿病肾病的敏感标志物。因此，需要新的糖尿病肾病早期标志物。

DN是发达国家终末期肾病(ESRD)的主要原因。临床特点为蛋白尿，肾小球渗透率(GFR)进展性降低，血压升高。特异性组织学特征包括：弥漫性和/或结节性系膜硬化，肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚，渗出性病变(膜内，包膜下，和小动脉玻璃样变性)。最早可检测的肾小球病变是肾小球基底膜增厚，最早可在1型糖尿病(T1D)发病后2年发生。系膜扩张，主要由系膜基质增加所致，可在T1D发病后5年或以上发生。正常人肾小球系膜约占肾小球体积的14%，而DN患者，肾小球系膜约占肾小球体积的30%或以上。T1D患者，系膜硬化与蛋白尿，高血压，和GFR降低密切相关，而肾小球基底膜增厚的程度与蛋白尿相关，与GFR或高血压无关。

现有的大多数DN临床病理和形态学研究都是以肾活检为基础开展的。该类研究的受试者并不具有完全代表性。Klessens等人开展的尸体解剖研究探讨了DN肾脏组织学分级与临床表现的关系。虽然尸体解剖研究本身具有一定的局限性，如采用尿试纸检测，而非24小时尿检测定白蛋白排泄率，使用血管紧张素转换酶抑制剂的资料数据并非全部有效;但该研究相较于先前的肾活检研究仍然具有2个重要的优势。(1)全面分析了DN持续时间或程度，蛋白尿程度和GFR的肾脏形态学特征，更具代表性。(2)肾小球研究数量远高于常规临床肾活检研究中的平均数量。

该研究的大部分死者为白种人和T2D患者，组织学诊断为DN的流行率为63%(106/168)，远高于之前报道的临床DN流行率(< 30%)。值得注意的是，该研究中19%(20/106)的DN死者在死亡之前并未出现微量蛋白尿，符合隐匿性DN的特点。此外，白蛋白排泄率与DN组织学特点之间无显著相关性。这些研究发现与先前Fioretto和同事以及Caramori和同事开展的结构功能研究结果相同，即某些T1D患者DN形态学特点并未出现微量蛋白尿。因此，微量蛋白尿—目前公认的DN首发症状—并非DN的敏感标记物。出现微量蛋白尿时，某些糖尿病患者的肾脏已经出现持续肾小球和肾小管间质损伤。此外，微量蛋白尿进展并非DN的必然过程。

Klessens等人的研究显示，隐匿性DN组织学特征与临床DN组织学特征定性分析并无差异。这意味着，隐匿性DN主要是由血糖过多引起(遗传易感性患者)，而先前提出的早期DN病理机制，如血压升高，超滤损伤，和肾小球血流动力学改变，在隐匿性DN过程中发挥的作用并不大。但是，临床DN与隐匿性DN的肾小球病变定量分析却有不同。尤其是隐匿性DN肾小球结节性系膜硬化的百分比显著低于临床DN(11% vs. 24%;P = 0.03)。最有可能的原因是，在DN早期阶段，仅小部分肾小球受累，在肾小球损伤达到一定比例之前并不会导致临床DN。在临床上，糖尿病患者生前并未出现蛋白尿或GFR降低但死后尸检时可见Kimmelstiel–Wilson结节的情况并非罕见，残余的肾小球通常无系膜硬化或有轻度系膜硬化。另一可能原因是，DN早期阶段肾小管正常，可重吸收因肾小球损伤而排出白蛋白，从而导致临床不能检测到蛋白尿。总之，只有当病变程度和严重性超过肾脏代偿能力时才有可能引起DN临床表现。

虽然糖尿病患者DN发病率正逐年降低—可能是因为提高血糖控制，积极降血压治疗，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂所致—Klessens开展的研究结果显示，近2/3的糖尿病死者具有DN组织学特点，50%的死者具有微量蛋白尿或大量蛋白尿。鉴于T2D全球发生率和流行率仍在不断增加，DN仍然是终末期肾病主要原因。强调了研究DN发病机制和研发更为有效的糖尿病治疗药的重要性。


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