吻合口瘘是低位直肠癌术后常见的并发症，有文献报道：直肠癌术后吻合口瘘发生率为：2.8～11.0%，尤其是术前接受新辅助放化疗的病人，术后出现吻合口瘘的机会更大。

预防性造口利与弊？

对于中低位直肠癌手术后吻合口瘘和预防性造口之间的关系问题，历来是学者们争论的焦点：

正方：术后吻合口瘘和预防性造口之间有直接关系，术者对部分存在高风险吻合口瘘的患者应该进行预防性造口；

反方：术后吻合口瘘和预防性造口之间无因果关系，预防性造口本身存在相关并发症，还会增加住院次数和住院费用，应当避免。

1

先来看赞成常规做预防性造口的正方学者提供的两个RCT试验：

【试验1】：Matthiessen进行了一项关于低位直肠癌手术吻合口瘘与预防性造口之间关系的RCT试验（著名的“RECTODES”试验），结果提示：造口组（116例）和非造口组（118例）吻合口瘘发生率分别是10.3%和28.0%，并且非造口组的再次手术率明显高于造口组。

【试验2】：Chude将256例行低位直肠癌前切除术（其吻合口距肛门小于5cm）的患者分为预防性小肠袢式造口组和非造口组，结果提示：造口组吻合口瘘的发生率是2.2%，非造口组吻合口瘘的发生机会是：10.0%。

从上述两个随机、前瞻性、对照研究，正方得出了下述结论：预防性造口对于低位直肠前切除术的患者是必要的！

2

就在正方为上述的试验结论欢呼雀跃的时候，另外一种持相反态度的声音，从不远处传了过来：

Veenhof对“RECTODES”试验提出了几点质疑：

1、71.5%的同期病例因术中并发症而未被纳入研究，并且是否入组研究设计缺乏明确、统一的排除标准；

2、8.5%的术后吻合口瘘是直肠阴道瘘，后者更可能是因为吻合技术缺陷导致的，而不是因为“没有做预防性造口”；

3、40%的吻合口瘘发生的中位时间是术后第24天，其发生是否是因为骶前脓肿或盆腔出血感染导致的？

别以为反方就此止步了，反方的重磅炸弹还在后面呢：研究表明，在RECTODES研究发表后，虽然瑞典全国低位直肠癌手术预防性造口率由40%飙升到了近80%，但是，术后吻合口瘘发生率并没有明显降低，仍为10%左右！

因此，反方认为：预防性造口对于低位直肠前切除患者，弊大于利！

3

那么？预防性造口究竟是“可爱的一刀”还是“无用的花瓶”呢？作者结合个人体会，认为：预防性造口既不是“可爱的一刀”，也不是“无用的花瓶”。作为低位直肠前切除术后吻合口瘘的独立危险因素，为降低致死性吻合口瘘的发生几率，在遇有下列情况时，可以考虑采取预防性造口的手术形式：

1、因为新辅助放化疗所导致的、吻合条件较差的肠管；

2、术中吻合口血供不良；

3、术中吻合口吻合不满意（如张力过大）；

4、患者术前营养状态较差（如未及时纠正的低蛋白血症）；

5、围手术期血糖控制不稳定。

除上述几种情况之外，我们建议：在低位直肠前切除术中，术者针对预防性造口的选择、应该采取审慎的态度！

最后，我们用2015年4月发表的“腹腔镜直肠癌TME标准化”的国际专家共识来结束本文：保护性造瘘不应是常规，但可结合患者的具体情况选择性实施！

END