右半结肠肿瘤合并梗阻、十二指肠巨大憩室、KRAS突变、结肠癌II期、MSI-H……一个病例，将多个临床讨论热点一网打尽！

近年来，大肠癌的临床治疗和基础研究进展突飞猛进，几年前可能还在实验室的概念，转眼就应用于临床上了。不持续学习，你就可能落伍了！

有这样一个病例，值得你花时间看看……说的不是直肠癌合并肝转移，而是今年更火热的话题，结肠癌中的——右半结肠癌。右半结肠癌病例，在多发人群、肿瘤发生机制、常见症状、病理特征、化疗价值方面与左侧结肠癌都有些不同。

与结肠癌临床诊疗相关的一些新名词，常常与右半结肠癌更相关，在后面的病例介绍中，我们做一些简单介绍。

病史

57岁女士，首发症状时乏力、腹痛，检查发现贫血，按缺铁贫血治疗过一段时间。

结肠镜检查发现结肠肿块，活检为腺癌。

右半结肠肠腔宽大，肿瘤常常要生长到一定程度，破溃出血后才会出现贫血症状，后期出现梗阻后可出现腹部胀痛，阵发加重。

女性在绝经后，结肠癌发病率明显增加。

右半结肠肿瘤病例常常有较大肿块，术前检查要注意有没有输尿管侵犯，有没有十二指肠侵犯。

手术中

手术前发现在胰头前方一个大肿块，质地较软。

脂肪瘤？转移淋巴组织？

从胰腺表面剥离切除它吗？

其实这是一个巨大的十二指肠降部憩室，因为缺乏肌层，薄薄肠壁鼓出肠管轮廓外，如果剥离过程中造成破损，术后容易发生致命的十二指肠漏。

两张图片分别是腹腔镜下和小辅助切口下，十二指肠憩室的照片，二者比较可以看出前面的腹腔镜下图片因为腹腔镜的图像放大作用，手术者可以观察到的细节也更清楚。

手术后

手术切除的肿瘤标本：这是一个升结肠肿瘤，从标本图片可以评估CME（全结肠系膜切除术）和CVL（中央血管结扎）的手术质量很好。为保证可靠的切除范围，肠管外侧缘肿瘤突出一些的部位，切除了一些腹膜后组织。

切开肠管看，肿瘤很大，大面积破溃，肠腔还有不全梗阻，所以有出血和腹痛。另外还可以看到一个较大的息肉。

术后病理评估

病理评估对后续治疗至关重要！所以一定要详细！！

这例结肠肿瘤的深度T3，淋巴结27枚全阴性，环周切缘阴性。

病理分期pT3N0，II期。

结肠癌还需要做KRAS、NRAS、BRAF检测，以预测不同分子靶向药物治疗效果。

KRAS有突变，现有的EGFR抗体靶向药物治疗可能没效果，在需要靶向药物治疗的时候，应该选择VEGFR抗体药物。

错配修复基因检测，帮助筛选遗传性结肠癌：错配修复基因hMLH1、MSH2、MSH6、PSM2有阴性的话，需要进一步鉴别是基因突变还是启动子甲基化，后者还是散发性结肠癌，如果是基因突变，就可能是遗传性大肠癌中的Lynch 综合征。

对于II期肿瘤，这个结果还需要进一步细化。看有无血管、淋巴管、神经受累等高危因素。

这例有了梗阻这个高危因素，初步建议要做化疗。

但II期右半结肠癌，是否能从以5-FU为基础的化疗中获益，还可能与MSI状态有关。

结果是MSI-H，可能化疗对延缓复发或者总体生存预期无明显帮助，所以在得到检测结果后，通知病人，可以考虑暂不化疗。

最后，这位病人选择了暂不做化疗（欢迎点评）。

总结

这个病例，在临床表现中有一个“结肠肿瘤合并梗阻”的热词，因为只是不完全梗阻，更因为是右半结肠并梗阻，所以在治疗方案方面，不需要特别处理；

在手术中，胰头表面的关键区域，有一个“地雷”，一个容易被误损伤的十二指肠巨大憩室；

在术后的病理分析中，有KRAS突变、结肠癌II期、MSI-H等热词；

如果你熟悉这些知识，请留言点评，这篇科普短文的传阅过程，希望有你的精彩点评陪伴！

如果你是关注这些科普的非医疗专业人员，具体的临床问题，请向身边专业人士咨询！

讨论

小编按：由于原文下几位老师的评论也十分精彩，谨在此奉上，以供诸位读者参详。

刘红利：

向蔡教授学习！II期肠癌术后是否需要化疗一直是临床讨论的热点哈！的确是高危因素和MSI状态患者是否需要化疗[强][强][强]有一点讨论一下哈：对于肠癌术后辅助化疗，靶向药物目前使用尚无证据。患者术后标本RAS基因状态监测对判断后期复发或转移临床治疗时选药有帮助，BRAF检测对判断预后有用。对于晚期肠癌，必须进行全RAS基因分析，K-RAS，N-RAS中的外显子2、外显子3、外显子4共12个位点全野生，才会考虑用到抗EGFR单抗治疗。现在左半和右半肠癌靶向药物选择是关注热点，目前2016年ASCO公布的数据中，晚期左半EGRF野生型结肠癌更能从抗EFGR联合化疗中获益，而右半肠癌则从抗VEGF联合化疗中获益。根据肿瘤部位不同选择不同靶向药物的建议可能会在不久的将来写进指南。欢迎指正哈！

caikailin(即本文作者蔡开琳教授)：

刘红利教授的进一步点评：患者术前有肠梗阻的话，属于高危因素。建议化疗。MSI-H的患者不能从5-fu单药化疗中获益。但是有高危因素伴dMMR的患者，临床资料的确很少，除T4b外，其他高危因素让位于dMMR。目前可以不化疗。但从大体病理标本看，病灶大且还有管状腺瘤，建议全消化道内镜检查。需要和病理反复确定分期和高危因素。如果化疗，选两药联合化疗，不单用5-fu。个人意见，欢迎斧正[握手][握手][握手]

我把我们的MDT搬这里啦，武汉协和肿瘤中心刘红利教授意见： MMR 与 5-FU 辅助化疗疗效：仍有争议。有研究指出，MSI 可能是辅助化疗的疗效预测指标，MSI 结肠癌不能从 5-FU 化疗中获益。Sargent 等综合了几个临床研究数据的一项回顾性荟萃分析中也发现了相似的结果，即 dMMR 结肠癌不能从 FU 单药辅助化疗中获益，尤其在 Ⅱ 期，还有可能带来生存受损；相反，pMMR 患者则能从同一治疗中明显获益。鉴于上述研究结果，2010 年开始 NCCN 指南将 MMR 列为辅助化疗的疗效预测指标，建议所有的 Ⅱ 期结肠癌患者应检测 MMR，并指出，dMMR 患者不能从氟尿嘧啶单药辅助化疗中获益。

然而，与 Sargent 的研究结果相反，QUASAR 研究分析了 1913 例 Ⅱ 期结肠癌数据（半数患者接受了辅助化疗），最终结论认为 dMMR 不能预测患者对 5-FU 的辅助化疗疗效缺失。PETACC-3（Tejpar et al，2009）的结果也表明 dMMR 仅是预后指标，不是疗效预测指标，不论 MSI 还是 MSS 患者均从辅助化疗中获益。

鉴于这些不一致的数据，ESMO 指南尚未把 MMR 作为结肠癌辅助化疗的疗效预测指标。

Lee：

蔡教授的病例分享让我们受益匪浅。热点：MSI状态的检测可以判断二期结肠癌的预后和化疗效果。我们从来没有在手术后检测过MSI，最多参考分化程度、脉管浸润、T4、穿孔梗阻、切缘阳性、切除淋巴结少于12等六个因素来决定二期结肠癌是否化疗。这个病例逼我恶补了一下相关知识。看点：手术清扫彻底体现了CVL和CME概念，淋巴清扫远大于12枚。看点二：术中突发情况，对十二指肠憩室处理。

M.Young：

这个例子真是包罗万象啊！从蔡教授介绍的内容看，在各个领域都有示范意义！从MSI-H结果及免疫组化配伍反推，这个癌有可能是髓样癌，不知道髓样癌和普通型腺癌在治疗上有什么不同！还有就是进一步进行MMR错配修复蛋白的检测！注意随访胃肠镜及尿沉渣检测！

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