HBV感染者应用糖皮质激素容易导致HBV再激活，其临床后果轻重不一。临床上结核性胸膜炎合并HBV感染者较为常见，在抗结核治疗时加用糖皮质激素， 可引起HBV再激活，易发生急性肝炎甚至暴发性肝功能衰竭。本研究旨在对拉米夫定预防结核性胸膜炎合并HBV感染患者糖皮质激素治疗引起HBV再激活进行 探讨。
对象与方法
一、对象及分组
2007年1月至2010年10月温州市第二人民医院住院及门诊的结核性胸膜炎合并HBV感染者60例；男36例，女24例，年龄为16～85 岁，平均（34.6±10.6）岁；其中40例HBVDNA阳性者随机分为两组，抗病毒治疗组（20例）和HBVDNA阳性对照组（20例）；血清 HBsAg阳性者20例，即HBsAg阳性对照组。同期结核性胸膜炎无合并HBV感染的住院患者428例，计算机随机抽取60例作为对照，男32例，女 28例，年龄为18～78岁，平均（32.0±8.6）岁。
二、诊断标准
结核性胸膜炎的诊断符合肺结核的诊断和治疗指南。HBV感染的诊断依据：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；具备①、②中任何1项即确诊为HBV感染者。
三、治疗方法
所有患者均接受抗结核治疗。抗结核方案为异烟肼0.3g每天早晨1次+利福平0.45g每天早晨1次+乙胺丁醇0.75g每天早晨1次+吡嗪酰 胺0.5g每日3次口服，拟定抗结核方案为3HRZE/9HR，疗程为12个月。结核性胸膜炎患者早期常规抽胸腔积液2～3次/周。联合抗结核治疗加用泼 尼松30mg每天1次口服，每7～10d减少5mg，总疗程4～6周。抗病毒治疗组予拉米夫定（贺普丁，葛兰素公司）100mg每天1次口服。
治疗前，结核性胸膜炎合并HBV感染者人组抗结核治疗时ALT均正常。用药后第7、15、30天各检查1次，以后每个月检查1次。治疗前，检查 血清HBVDNA水平，用药后第4、8、12、24周各查1次。所有观察对象如出现异常症状和体征，随时复查肝功能及HBVDNA，排除非病毒性肝炎因素 造成的肝功能异常。当ALT＜200U/L时，或继续观察ALT，或加用保肝药物，或调整抗结核药物；当ALT≥200U/L、DBil升高或ALT轻度 升高伴明显恶心呕吐等症状则停药，暂时中断抗结核治疗。
四、观察指标
检测治疗前和治疗后第4、8、12、24周时患者血清HBVDNA水平和肝功能，并记录中断治疗例数。
五、统计学处理
应用SPSS15.0统计学软件，计量资料以x±s表示，各组治疗前及治疗后第4、8、12、24周时HBVDNA水平比较采用两独立样本t检验，各组间肝损害例数及中断治疗例数的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、治疗过程中肝损害及中断治疗的比较结核性胸膜炎合并HBV感染者治疗过程中出现肝损害32例及中断治疗7例，结核性胸膜炎无合并HBV感染 者出现肝损害3例及中断治疗1例，两组间比较，肝损害的差异有统计学意义（X2=31.623，P=0.000），但中断治疗的差异无统计学意义 （X2=3.348，P＞0.05）。
治疗24周时，抗病毒治疗组出现肝损害3例，无中断治疗患者；HBVDNA阳性对照组出现肝损害19例，中断治疗5例；HBsAg阳性对照组出 现肝损害10例，中断治疗2例。抗病毒治疗组肝损害患者明显少于HBVDNA阳性对照组（X2=25.859，P=0.000）和HBsAg阳性对照组 （X2=5.584，P=0.018）；抗病毒治疗组中断治疗患者有少于其他两组的趋势，但仅与HBVDNA阳性对照组的差异有统计学意义 （X2=5.714，P=0.017）。
二、治疗过程中HBVDNA水平的变化及比较
抗病毒治疗组治疗前及治疗后第4、8、12、24周的HBVDNA水平分别为（5.66±0.20）、（4.67±0.27）、 （4.17±0.29）、（3.98±0.03）、（3.13±0.11）g拷贝/ml），HBVDVA阳性对照组分别为（5.61±0.62）、 （6.19±0.39）、（6.81±0.28）、（7.07±0.08）、（7.60±0.18）lg拷贝/mL，HBsAg阳性对照组HBVDNA分 别为阴性、（3.19±0.10）、（3.43±0.10）、（3.99±0.20）、（4.79±0.22）lg拷贝/mL。随着治疗时间的延 长，HBVDNA阳性对照组HBVDNA水平逐渐升高，抗病毒治疗组则逐渐降低。抗病毒治疗组治疗前HBVDNA水平与HBVDNA阳性对照组的差异无统 计学意义（t=0.299，P=0.768），治疗后第4、8、12、24周则显著低于HBVDNA阳性对照组（均P＜0.01）
讨论
我国是HBV感染和结核病的高发区，临床上结核性胸膜炎合并乙型肝炎较为常见。抗结核治疗前未检查HBV血清学标志物或肝功能，而加用糖皮质激 素，结果引起肝损害终止抗结核治疗也时有发生。目前治疗结核性渗出性胸膜炎采用抗结核药物联合糖皮质激素方案已得到广泛接受。糖皮质激素能够作用于HBV 基因组中的皮质激素应答原件，直接促进HBV复制，HBV再激活的临床后果轻重不一，再加上抗结核药物更易引起肝功能损害，甚至暴发性肝功能衰竭，需紧急 肝移植才能挽救患者生命，如不及时给予有效治疗，病死率很高。
亚太地区、美国及我国的慢性乙型肝炎防治指南均推荐，对于因其他疾病而接受化学治疗、免疫抑制剂（特别是糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者， 即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前即开始服用拉米夫定。国内外已有大量文献报道，拉米夫定具有较强的抗HBV作用，能迅速降低HBVDNA 载量，改善肝功能和肝组织病变，减轻及阻断疾病的进展，降低病死率。
本研究显示，结核性胸膜炎合并HBV感染的患者应用抗结核联合糖皮质激素治疗，较结核性胸膜炎无合并HBV感染的患者更易引起肝损害。结核性胸 膜炎合并HBV感染者中HBVDNA阳性者使用拉米夫定抗病毒治疗者与未抗病毒治疗者比较，肝损害发生率的差异有统计学意义，提示拉米夫定抗病毒治疗可减 少结核性胸膜炎合并HBVDNA阳性患者抗结核合并糖皮质激素治疗引起的肝损害。
综上所述，结核性胸膜炎合并HBV感染患者抗结核联合糖皮质激素治疗同时，可用拉米夫定预防HBV的复制和肝功能的损害，患者易耐受，安全性好，从而更好地完成抗结核总疗程。
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