(一)结直肠癌原发灶根治性切除术

       根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。

1、结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。

2、直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。

3、术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。

(二)结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗

   术前通过新辅助治疗杀灭未被影像检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。

1、中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12 cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌）

（1）联合放化疗或放疗

       直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、周围空间狭小，故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为T3期及以上或任何T分期、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有出血和梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。

直肠肿瘤瘤灶

①联合放化疗：总剂量45~ 54 Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5天，共5周），并应用以5-FU或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后6~ 8周行直肠癌根治性手术（1a类证据，A级推荐）。

②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5 d）总剂量25 Gy的放疗，并于放疗后1周内行根治性手术（2b类证据，B级推荐）。目前有研究表明，适当延长短程放疗后的等待时间，可能可以观察到更多的完全缓解，但仍需进一步临床研究证实。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的毒性反应。但短程放疗不能降期，同时还可能增加手术操作难度和吻合口瘘的机会，应予以重视。

（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗

       对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU（或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~ 10 d施行根治性切除术（2b类证据，B级推荐）。目前的临床研究表明，该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用。建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。

肝动脉灌注化疗

2、结肠癌的新辅助治疗

       结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生（2b类证据，B级推荐）。不作常规推荐。

（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗

       对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生（4类证据，C级推荐）。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。

（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

1、术后辅助化疗对于Ⅲ期以上结肠癌，T3期以上或任何T分期、淋巴结阳性的直肠癌患者，能延长5年无病生存率及总生存率。因此，上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）。

2、T3期及以上和任何T分期，淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率。但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限，与辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。

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本文来源：《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2016）》