脂肪栓塞和骨髓栓塞

　　在髋人工关节手术中，经食道放置B超探头，作心脏超声波检查。可在右心见到一些较小和较大的超声反射波，前者称为"暴风雪"现象，后者可长达5cm左右，全髋人工关节手术死亡病例的尸体解剖在肺血流中 见有脂肪和骨髓成分栓子，这是由脂肪注射器注入股骨髓腔和假体柄插入骨髓腔内时，挤压骨髓，可诱发 肺脂肪栓塞。作者曾见全髋人工关节手术术中死于肺脂肪栓塞和发生脑脂肪栓塞后，形成偏瘫的病例。 大血管损伤

　　全髋人工关节手术并发大血管损伤的后果严重，对一侧肢体或病人生命都可带来危险。其发生率约为0.22%-0.3%。可发生股动脉、髂外动脉的创伤性动脉瘤。其发生原因如下：

　　(一)手术器械因素 拉钩狭长的尖端可以损伤动脉。所以使用这种拉钩，必须使它紧贴骨骼。使用髋臼大器扩大髋臼时，要防止穿破髋臼的中央壁，损伤骨盆内动脉。类风湿性关节炎因骨质疏松，髋臼壁薄，更容易穿破。拉钩的压 迫性损伤可剥离动脉内膜，发生堵塞性血栓。术中动脉壁的外层被螺丝钉、骨水泥、克氏针、钢丝所伤，日后可发生假性动脉瘤，形成一个被周围软组织包裹的巨大的搏动性肿块。较少见的是动静脉瘘，听诊有收 缩期杂音，腹股沟部可摸到震颤。心脏超负荷和有关肢体发绀,大血管损伤多见于再次手术。因此在更换假体之前，需作血管造影和CT检查。

　　(二)撕破骨盆内大血管 当翻修手术更换人工关节，摘除旧的人工髋臼时，由于前次手术时，髋臼有裂缝，固定人工髋臼的骨水泥可能紧贴附于骨盆内大血管上以致发生撕破血管的危险。

　　(三)动脉粥样硬化斑块破裂、脱落 老年人的血管很多都有动脉粥样硬化，可因手术操作的干扰，例如下肢内收和外旋时的过度牵伸，使粥 样斑块破裂而穿孔，或斑块部分脱落，形成血栓，导致动脉栓塞。

　　(四)骨水泥损伤血管 当髋臼有裂缝时，骨水泥可以穿过髋臼壁进入紧邻的盆腔，骨水泥聚合反应释放的热，可以灼伤血管和 导致血栓形成。安装假体后，未清除过剩的骨水泥，硬化后的骨水泥尖角可以侵蚀紧邻的、搏动的动脉管壁 发生假性动脉瘤和血栓形成。后者可分离出或多或少的碎粒，流向远侧。堵塞周边血流，形成所谓从大动脉 到小动脉的栓塞。

　　深静脉血栓形成

　　国外文献统计髋、膝人工关节手术后，深静脉血栓形成的发生率可高达40%-70%;肺栓塞的发生率为1%- 5%。手术采用全身麻醉者较硬脊膜外阻滞者发生率为高。由于术后长期卧床，下肢静脉血回流缓慢，血液淤 滞。如有血栓性静脉炎，静脉壁有时明显炎症反应，大量白细胞聚集，移向静脉内皮细胞和基底膜之间，将 损害内膜并激活凝血过程。形成血栓后又易于脱落，发生肺栓塞。

　　深静脉血栓形成可分三型：

　　①周围型。由小腿肌肉静脉丛开始。胫前、后静脉常受累。 ②中央型。累及髂、股静脉。 ③混合型。由以上两型分别向近、远侧顺行或逆行发展。 发病后，患肢疼痛，有压痛，呈弥漫性凹陷性水肿。病人可有不同程度全身炎性反应。发生肺栓塞时， 突然出现疼痛和呼吸困难。重者休克，可有心动过速、口唇发绀、痰中带血。 本病重在预防。年老有下肢静脉曲张者，应提高警惕，可抬高患肢，术后不用止血剂，术后负压吸引， 防止髋部、腹股沟部出血肿胀，减少局部压迫;术后鼓励病人主动与被动活动患肢。使用持续关节被动活动 器和血液循环助动器等。术后应用低分子右旋糖酐，有预防血栓，减少肺栓塞的作用，阿司匹林与低分子右 旋糖酐合用，可以增加抗凝作用。有利于减少这种并发症的发生。

　　心、脑血管意外

　　行人工关节置换术多为高龄患者，心、脑血管系统对手术耐受性相应较差。因此，术前对全身情况应有 较全面的了解。要正确评价患者的心、脑血管情况。文献报道术后1-3周死于心、脑血管意外的死亡率5.7- 11.10%。新鲜股骨颈骨折作人工股骨置换术较三刃钉内固定术对全身影响要大得多。因此不少人认为新鲜股 骨颈骨折尤其对高龄患者，不应轻易行人工股骨头置换术。应以三刃钉内固定术为首选。经皮插入股骨颈三 根骨圆针后，用单侧骨外固定器固定，手术负担更轻，值得推荐。

　　假体脱位

　　最多发生于术后30天之内。美国Mayo医院首次手术后的脱位发生率是2.4%，再次手术后是4.8%，多次手 术后是20%，这与软组织损伤有关。发生脱位的原因有：①股骨假体安装位置不当。股骨颈前倾角正常约10° 股骨假体安装后，这一角度最好在0°—5°，不可大于15°。如前倾角大于20°，或安装后呈后倾位，就 易于脱位。②骨水泥对假体的碰撞。用骨水泥固定人工髋臼时，常有多余的骨水泥挤出来，高于假臼缘，应 清除干净。如有大块骨水泥残留在人工髋臼的内下方，当髋关节内收时，即成为一横杆支点，可产生异常应 力而脱位。③术后于麻醉尚未恢复前，不适当的搬运可造成脱位。术后应将下肢置于外展及旋转中立位。假 体股骨头中心性脱位多发生在股骨颈骨折人工股骨头置换术后，早期的X线片显示关节间隙变窄 ，大转子逐 渐上移，髋臼有硬化阴影。后期表现为髋臼磨损变薄，甚至假体股骨头突入骨盆内。上海伤骨科研究所报告 的发生率为10%。

　　假体与人体不匹配

　　人工股骨头置换时，假体头的大小必须与自体头相一致。若术后头臼不相称，可出现髋部疼痛和不同程 度的功能障碍。术前应准备不同型号的假体。术中要用卡尺测量原股骨头直径，使人工股骨头与其直径的差 距不应超过2mm，过大可增加髋臼的磨损过小可使股骨头对髋臼的压应力分布不均，均可加速髋臼毁损.据观 察假体与原股骨头等大，发生疼痛者少。较原股骨头小的假体比较大的假体疼痛轻。手术时应注意选择。假 体柄的选择必须参考术前X线片,务使假体柄与髓腔得到最大程度的适应，安装后假体与骨界面要保持最大的 接触。假体安装于人体时，必须最大限度地接近人体的生理解剖角度。以满足负重时的力学要求。髋臼磨损 后，人工股骨头向髋臼内突入是严重的并发症。发生原因与骨质疏松、人工股骨头直径与原头不符、股骨头 对髋臼压力过大或磨损严重均有关系。这也说明人工股骨头置换术对骨质疏松严重的老年患者以及对活动能 力较强的老年患者，都不是理想的办法。

　　髋臼及股骨骨质溶解和假体松动、下沉

　　发生原因是骨水泥经劳损和老化后碎裂。骨水泥小颗粒和骨接触处诱发肉芽组织，其中有大量的吞噬细 胞包括破骨细胞。它们吞噬碎屑后被激活释放大量的炎性和溶骨因子.其中较重要的有白介素-1、α-肿瘤坏 死因子、β转移生长因子、氧自由基、胶原酶等。最终导致异物肉芽肿反应、假性纤维膜形成和溶骨反应。 可引起骨质溶解而丢失，导致假体松动和下沉。日益加重后，细微摆动逐渐积累，使松动加剧而成为肉眼可 见的移动。假体松动的诊断包括临床松动和X线片上的松动。临床松动的诊断主要根据疼痛等症状。关于X线 片上的松动诊断标准，一般认为：①假体周围透亮区大于2mm;②假体移位大于4mm。只要符合其中一条 ，便 可诊断。许多患者有临床症状或经翻修手术证实为假体松动，X线片上却无松动征象，因为骨丢失要大于30% X线片上才能有所表现。故诊断假体松动，应以临床症状为主要依据 。聚乙烯的磨损颗粒也同样引起骨质溶 解。所以不用骨水泥固定的、聚乙烯制的假体也可发生骨质丢失。骨质大量丢失后，增加更换假体的困难， 重新植入的假体难于稳定。文献报道假体松动下沉的发生率是35%-90%。多发生于术后2年.下沉范围0.5-2.5cm 假体下沉导致股骨大转子上移、髋内翻、臂肌无力、关节不稳和疼痛。70年代末和80年代初曾风行生物性固 定的全髋关节置换术，一般认为骨组织和纤维组织长入假体能达到牢固固定，防止假体松动的目的。但近年 的研究表明，随着时间的延长，生物性固定的假体松动率逐渐增加，最后与骨水泥固定的假体松动率几乎一 样。股骨距是假体的主要支撑结构，股骨距切除过多是假体松动下沉的因素之一。手术时股骨颈截骨平面的 截骨线自大转子顶部起。后缘与转子间线平行，下界位于小转子上方1.5cm处，使截骨后保留完整的股骨距。 假体置入后，平托在股骨距上，对防止下沉有一定作用。假体时间长者，不沉显著。骨质与假体或骨水泥界 面之间，尤其在骨质疏松的病例，长期负重后，必然发生松动。虽然骨质疏松不是人工关节手术的绝对禁忌 证，但术前应全面考虑全身情况与手术的利弊关系。

　　应力遮挡导致骨吸收

　　正常状况下股骨独立持重。当插入股骨假体后，同样大小的重力由股骨和假体分担，于是就产生了应力 遮挡。根据Wolff法则，股骨所受应力的减少，必然导致松质骨内孔隙增多和皮质骨变薄.这就导致股骨干发 生骨质疏松。骨丢失少于30%时，X线片还未能有所表现。假体周围的骨吸收是由近及远而发展的，至少持续 至术后10年以上。这也是人工关节手术发生晚期骨折的一部分原因。

　　假体周围骨折

　　文献报道发生率是0.8% .术中最常见的有股骨大转子劈裂、股骨干长斜形骨折、股骨近端后内侧皮质穿 通等。甚或并发髋臼及耻骨骨折。骨折也可发生于术后。术后骨折大都位于假体柄尖端处(63%),均为横骨 折或短斜骨折。发生在假体柄远侧处的为21%，多为螺旋骨折。发生在假体范围内的(16%)多为斜骨折。高 龄、长期服用激素、类风湿性关节炎等所至的骨质疏松是术中、术后发生骨折的高危因素。术中操作不当也 是原因这一。幸而这种并发症较少见，但其后果严重。假体周围骨折切开复位、内固定的感染率是高的。作 接骨板内固定手术将破坏骨干的、来自骨外膜的血供。由于髋人工关节手术已经破坏了骨干的、来自髋腔内 的血供。所以发生骨坏死的危险非常大。用非手术治疗则病人长期卧床，对老年病人是不利的。所以治疗棘 手，重点在于预防。

　　异 位 骨 化

　　异位骨化指在正常情况下，不发生骨化的组织内形成新骨。这是全髋人工关节术后常见的并发症。文献 报道的发生率很不一致，如上海中山医院为6%;上海伤骨科研究所为10%;Brooker为21%;Pederson为73%。 始发期在术后3-6周。髋部X线片可见异位骨化灶的云雾状阴影。在2月后的成熟期，可见有骨小梁结构.这一 期可延续约1年。成熟的异位骨在组织学与影像学表现上与正常骨极其相似。男性多见，约3倍于女性。骨化 灶通常沿臂中肌的外上方分布，偶尔可位于髋关节周围。将其按严重程度分为5级、0级 ，X线平片上未见异 位骨化灶形成;I级：髋关节周围软组织内可见多个孤立骨岛;II级：骨盆和/或股骨近端有骨刺生长，二者 距离大于1cm;Ⅲ级：骨刺之间的距离小于1cm;Ⅳ级：髋关于骨性强直。术前髋关节活动已明显受限的骨性 关节炎病人(异位骨化的发生率是10.4%)、已作过髋部内固定手术(10.4%)、或转子间截骨术者(9.4%) 和强直性脊柱炎病人在术后更易发生。这与手术技术也有关系，手术时间长、肌肉受到牵拉、组织损伤重可 以是危险因素。在关节周围软组织内遗留失活的肌肉、骨髓和骨屑可导致异位骨化。止血不彻底术后血肿也 可诱发关节周围骨化(10.1%)。巨大的、经抽吸或清除手术的血肿诱发率为14.4%。全髋人工关节手术后常 用抗凝药物预防深静脉血栓形成。但统计资料表明，应用肝素抗凝后，异位骨化的发生率要高于羟保泰松、 阿司匹林等其他抗凝药物。因此，术中细致轻柔的操作，彻底的冲洗和清创。围手术期抗生素与抗凝药物的 合理使用以及术后闭式引流等措施均有助于降低术后异位骨化的发生率。 近年来还在高危病人中采取措施进行预防。可用消炎痛或双磷制剂。消炎痛可抑制前列腺素合成，从而 阻制异位骨形成。可用6周。双磷制剂可抑制骨样组织钙化，异位骨化大都不需治疗 。治疗对象仅限于有明 显髋部疼痛或功能障碍者。一般认为应待1年之后、异位骨化灶成熟之后，方可行切除手术。

　　感 染

　　人工关节手术后发生感染是极其严重的并发症，治疗困难 ，国外早期文献报道其发生率为10%-15%。国 内文献报道的发生率为3%-5%。时至今日，由于采取了各种防止感染的方法，例如骨水泥内加抗生素等措施， 初次全髋置换术后的感染率已控制在1%左右。 引起感染的原因有：①术中污染。 ②体内他处有化脓性病灶。如病人有上呼吸道感染、泌尿系感染、胃肠炎、前列腺炎、扁桃体炎、疖 肿等。在术前应彻底治愈。 ③病人体质差、患糖尿病、酒精中毒、类风湿性关节炎，过于肥胖、高龄。 ④长期服用激素，多见于股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等病人。 ⑤原先髋部作过手术者，如髋部截骨术、髋关节置换术等。 ⑥手术时间过长。手术时间超过2小时，则感染率升高1倍。

　　根据感染出现的时间，可分为：

　　(一)急性术后感染 系指术后3个月内发生的感染。要区别表浅感染和深部感染。 1.急性表浅感染 有急性炎症的症状，但髋关节的主动和被动活动不受限。这说明感染未累及关节。不 应作关节穿刺，以免污染关节。应在手术室打开切口，逐层清除坏死组织，彻底冲洗，敞开换药。一般可控 制感染。 2.急性深部感染 即感染累及关节。关节疼痛，主动和被动活都会引起严重的疼痛。严重者要清除假体 和骨水泥。

　　(二)亚急性感染 为术后3个月-2年内发生的感染。这种感染仍与手术有关。由于大块假体置入使局部组织的抵抗力降低， 一些低毒力细菌经过一定的潜伏期产生感染的症状。

　　(三)晚期深部感染 系术后2年也可经过10年以上才发生的感染。其原因有二，有些病人可能早有感染，无明显的临床症状， 到后期感染加重才引起注意;另一些病人则是血源性感染，假体植入处是机体抵抗力薄弱之处，体内他处发 生感染病灶时，经一过性菌血症播散而来。病情典型的有低热、疼痛，特别是髋关节活动或负荷时痛。白细 胞增高、典型的X线征象，血沉加快等即可确诊。但不少病例无感染的症状和体征，化验检查也无异常， 诊 断就十分困难。特别是晚期机械性松动不易与晚期深部感染相鉴别。处理困难，大多数情况下须取出假体。 文献资料统计，在相同条件下普通手术室细菌污染是超净手术室(参阅第二章第一节)的8-10倍，所以在超 净手术室施行人工关节手术较妥。 人工关节置换术后早期深部感染的诊断并不困难。对晚期的或隐性的深部感染要准确而及时作出诊断并 非易事。需注意下列各点： 1.疼痛 深部感染引起的慢性疼痛与松动所致的疼痛其区别在于前者疼痛开始比较稳匿、持久、改变体 位不能缓解，但使用抗生素可减轻。后者往往突然发生，随行走而加重，特别是与一定体有关。使用抗生素 无效。 2.血沉 一般术后3-6个月降至正常。但感染患者血沉长期升高。再次手术控制感染后，又可在3个月内 恢复正常。因此，血沉是诊断深部感染的一个重要指标。 3.常规X线片所见 正常情况下，假体与骨水泥之间有一透光圈，其宽度在2mm之内。若进行性增大，表 明假体松动。但需鉴别是感染性还是机械性松动。感染性的骨破坏开始为局限性，此后播散到整个假体周围， 并有骨膜反应。 4.关节穿刺 经皮进针到假体后抽吸液体，若不能抽到液体，可注入2-3ml林格氏液，再进行抽吸 ，作 涂片检查和细菌培养。

　　预防感染的几点措施

　　1.术前必须重视增强机体抵抗力，注意纠正全身情况。若原有骨关节感染者，再次手术宜在原感染痊愈 1年以后施行。 2.预防和减少细菌感染 (1)严格遵守无菌操作：为了防止器械戮破手套而未发现，可带两付橡皮手套。或带一付橡皮手套，外加 一付布手套。 (2)要求在超净手术室进行手术。尽量减少出入手术室人员。置入假体时要清理手术器械，小范围再铺巾 和更换手套。术中避免使用临时浸泡器械，尽可能缩短手术时间。 (3)应用抗生素 原则是早期、足量、有效。一般认为头孢菌素效果好且副作用小术前24小时开始应用,术 中使用抗生素更为重要。可以形成保护性血凝块，有利于预防术后感染。 (4)应用庆大霉素骨水泥：在40g骨水泥中放入0.5-1g庆大霉素粉剂。抗生素掺入骨水泥后，其活性未被破 坏，且可长期从骨水泥中释放出来，产生局部高浓度，杀灭隐匿在假体周围的细菌。

　　治疗感染的措施

　　对一般表浅感染，全身用药、局部灌注抗生素和负压引流有可能控制。严重感染单纯用药常难奏效。有 时不得不取出假体。防治感染的方法除严格无菌操作和应用大剂量抗生素外，在人工关节部位放入滴注管和 引流管，术后持续滴注抗生素，同时保持通畅的负压引流3-5天，待24小时创口涌液总量少于50ml(扣除滴 注液)时拔管，是行之有效的方法。 人工关节置换术后一旦发生深部感染很难治愈。常需摘除假体。治疗最终目标应是治愈感染，挽救受侵 犯的关节，保存骨组织，维持关节的活动和稳定。根据具体情况有如下几种处理方案： 1.对早期急性感染，可大剂量全身应用抗生素，及时灌洗关节和负压引流。 2.局部清创，负压灌洗，保留假体 手术切除窦道，清除关节内肉芽组织，彻底冲洗关节，一期缝合伤 口，并安置负压引流。术后继续用抗生素生理盐水灌洗和全身使用抗生素。这些措施适合于早期低度感染而 且假体无松动者。但成功率不高。 3.延期假体更新术 分二期完成。第一期移除感染的假体和骨水泥后，彻底清理关节。第二期再次植入 新的假体，术中使用抗生素骨水泥。两期手术间隔时间为1年。 4.摘除假体、融合关节 对膝关节可一期彻底清理关节后，二期作关节融合术。两期手术亦应间隔1年。 膝关节周围软组织较髋关节周围软组织薄弱，所以膝人工关节手术后感染的发生率更高于髋人工关节。 因此膝人工关节的年龄适应证为70岁。髋人工关节的年龄适应证为60岁。人工关节手术的年龄适应证所以定 在高年，另一原因是老年人活动量少，而且随着增龄将逐年减少2%，故发生机械损伤性并发症的机会较少。

　　髋 臼 磨 损

　　股骨颈骨折人工股骨头置换术后，髋臼磨损的发生率为17.2%。有不同程度的髋痛和功能障碍。X线表现 髋臼硬化、不平、臼壁菲薄、边缘有骨质增生，关节间隙明显狭窄，晚期可发生中心性脱位。由于这些原因 所以有人主张，股骨颈骨折人工股骨头置换术的年龄适应症提高到70岁。60岁以上的股骨颈骨折，如果有适 应症作人工关节手术，则以作全髋置换术为宜。

　　髋部僵硬和臂肌无力

　　文献报道发生率是42.2%。这是髋部疼痛和功能障碍的常见原因。由于手术粗暴、广泛剥离和功能锻炼不 够而形成。

　　假体材料磨损

　　因假体材料或制造技术的缺陷，可以发生材料磨损。固定在股骨干中的假体柄断裂是最常见的并发症。 10年的随诊有4%-5%的发生率。疲劳性断裂处大都在近侧松动处和远侧固定处的交界部分的假体柄部。有时股 骨可同时断裂，髋臼假体于长期松动之后，也可断裂。

　　神 经 损 伤

　　文献表明周围神经损伤是人工髋关节置换术的并发症中较少见，但却是比较严重的一类。它的发生率在 0.7%(Weler等1976)-3.7%(Wilson和Scales,1973)之间。神经损伤主要与手术入路，假体置入技术及解剖变 异如瘢痕、挛缩等因素有关。可能损伤的神经主要是股神经、坐骨神经和骨总神经。北京积水潭医院一组全 髋关节置换术共随访320例。有15例术后发生神经损伤，发生率为5%。其中股神经10例、坐骨神经2侧、腓总 神经2例、股外侧皮神经1例。 人工髋关节置换术手术周围主要与股神经及坐骨神经关系密切。股神经支配耻骨肌、股四头肌和缝匠 机在髋部股神经位于髋关节前方，有髋腰肌及其肌腱分离。在采用前外侧入路和外侧入路时，可因牵拉或切 除前方关节襄时受损。坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆。约在坐骨结节与股骨大转子之间的中点处下降至股部 通常在股骨下1/3平面分成胫神经和腓总神经。主要支配股二头肌、半腱肌、半膜肌及小腿肌肉。采用后外 侧入路--Gibson切口时，距坐骨神经较近。髋关节处于较深处，可因充分显露髋关节而导致坐骨神经损伤。 在一般情况下坐骨神经的常规显露是不必要的。但在髋关节因病变破坏，肢体极度旋转畸形，或股骨颈短缩 和人工髋关节修正术时，特别是先天性髋关节脱位的病例，显露坐骨神经是必要的。因为在这些情况下，坐 骨神经可以发生移位，埋藏在髋臼后侧的瘢痕组织内。所以在手术过程中必须小心操作并保护神经。先在正 常的组织内分离和显露神经。解剖不清，或由于各种畸形所致变异也是导致神经损伤的重要原因。此外手术 过程中的牵拉，反复多次复位及脱位，假体的穿出，股骨的劈裂，骨水泥聚合反应时所致热损伤，手术中电 刀、电灼的使用及术后关节脱位，均可能造成神经损伤。腓总神经损伤可能与术中牵拉及屈膝内收外旋位修 整股骨，长时间压迫腓骨小头部位有关。采用Gibson切口时，可能出现坐骨神经的部分损伤--腓总神经损伤 解剖学表明约25%的人坐骨神经在骨盆内部分为腓总神经和胫神经两支，因此神经损伤可能仅表现为某一支。 总之，人工关节手术是一种并发症较多的、非生理性的手术。又由于手术切除的骨质较多，一旦手术失 败，难以补救。所以在人工关节手术术后感染、磨损、松动、下沉、材料质量和超净手术室等问题还没有很 好地解决之前，手术适应证应从严掌握，避免不良后果。治疗各种有关疾病的手术方法很多。在许多情况下 人工关节手术并非首选，宜慎重考虑。综上所述，可见人工关节在迅速发展的同时，还有许多问题急待解决 本节综合文献报道及作者经验对人工关节术后并发症作回顾性研究，分析发生原因，提出术前、术中、术后 应注意之外，希望能对今后的工作提作帮助。

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