病例介绍
患者邱 X，女，71岁。主诉：发现肺部阴影 1 年。 2015-3 活动后气促、咳嗽， 外院 CT 示左下肺小结节。 2016-3 我院胸部 CT：左肺上叶混合磨玻璃结节，恶性待排，建议进一步检查；右肺中下叶及左肺舌段支扩伴感染；双侧胸膜增厚粘连。患者为进一步治疗收住院。
既往史：2015年4月公利医院行肠息肉肠镜手术。血压 120/80 mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。双下肢静脉曲张，无杵状指。家族史：母亲患有肺癌。
入院诊断
1.左肺阴影性质待查
2.支气管扩张
3.肺部感染
4.肠息肉术后
处理：
（1）抗感染
（2）气道扩张剂：信必可（肺功能：气道高阻力，伴肺通气功能异常）
（3）2016-03-23：行左肺上叶切除+肺癌根治术（腺癌）。
解析：
（1）患者入院仔细询问病史，患者既往因肠息肉在当地医院行肠镜手术治疗，术后出现咳嗽，无咳痰、胸痛，考虑肺癌为VTE的高危因素，警惕合并肺栓塞可能，故予以完善CTPA检查明确有无肺栓塞。入院时CTPA及下肢静脉超声未见VTE。 患者肺功能为气道高阻力，伴肺通气功能减退。给以抗感染、信必可治疗，患者完善术前检查转入外科进一步手术治疗。
（2）术前向患者告知病情，因合并支气管扩张，手术后会出现肺功能减退，气促等情况。
（3）2016-03-23行左肺上叶切除+肺癌根治术（腺癌）。
术后第1天，患者持续头晕、胸闷、咳嗽、咳痰症状， 血红蛋白115 g/L，明显低于入院时（2016-3-15 血红蛋白129 g/L），考虑负血900ml，给予加强抗感染、输红血球2U治疗。
术后第3天，患者头晕、胸闷、咳嗽、咳痰症状改善不明显，复查2016-03-26 血常规lab检验报告：血红蛋白125 g/L，再给予输红血球2 U及抗感染治疗。
术后第8天转入我科，血压150/90 mmHg，双肺可闻及湿性啰音。伤口部分敷料湿润。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：双侧胸腔积液。治疗：吸氧，胸腔闭式引流，抗感染，化痰，气 道扩张剂（信必可）、雾化（普米克令舒+可必特）。
诊疗思路解析：
1.患者胸闷、气喘、心悸原因？需要鉴别诊断贫血？感染？
1） 贫血？
严重贫血会引起胸闷、气促、心悸，患者手术负血较多，予以输血，并复查血常规正常。故以贫血无法解释。
2）感染？
患者有支气管扩张病史，手术创口敷料湿润，为感染持续诱发因素吗？但多次复查血常规正常，且术后加强抗感染。故不能以感染完全解释患者咳嗽、气促的原因。患者接受充足抗感染、扩张气道等治疗，复查血常规已恢复正常，但气促症状改善不明显。
2.患者会合并肺栓塞？
患者具有VTE多因素，肺癌，下肢静脉曲张，手术史，查D-D二聚体：8160.95ng/ml↑(0-500 ng/ml)，尽管手术创伤及感染均会引起D-D二聚体。考虑一个患者同时合并VTE的危险因素，尽管手术前CTPA及下肢静脉超声未见VTE，但仍劝解患者进一步除外VTE。
2016-4-12 CTPA：① 左肺术后，残肺斑片影，左侧胸腔积液积气，胸膜增厚。② 右肺散在气肿及小支扩。③ CTPA 左肺术后改变，右肺上叶肺动脉内见充盈缺损，右肺下叶肺动脉纤细内疑有少许充盈缺损。
2016-4-11 US检查报告：心脏/血管US双侧胫后静脉血栓形成（不完全阻塞）。给以患者低分子量肝素抗凝，患者症状好转出院。出院后服用华法林。
从这个病例，我们需警惕肺栓塞危险因素的作用。
VTE的危险因素：
（1）高危因素（OR >10）： ① 下肢骨折；② 3个月内心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；③ 髋关节或膝关节置换术；④ 严格创伤；⑤ 3个月内发生心肌梗死；⑥ 既往VTE史；⑦ 脊髓损伤。
（2）中危因素（OR 2-9）：① 膝关节镜手术； ② 自身免疫性疾病；③ 输血；④ 中心静脉导管留置；⑤ 化疗；⑥ 充血性心力衰竭或呼吸衰竭；⑦ 促红细胞生成素；⑧ 激素替代治疗；⑨ 体位受精；⑩ 感染（特别示慢性阻塞性肺疾病、泌尿系统感染或HIV感染）；? 炎症性肠道疾病；? 癌症（高危转移性疾病）；? 口服避孕药；? 卒中瘫痪；? 产后；? 浅静脉血栓；? 血栓形成倾向。
（3）低危因素（OR<2）：① 卧床休息>3 天；② 糖尿病；③ 高血压病；④ 长时间坐立；⑤ 年龄增长；⑥ 腹腔镜手术；⑦ 肥胖；⑧ 妊娠；⑨ 静脉曲张。
癌症患者中静脉血栓的风险是普通人群的4倍。尽管VTE最好发于肺癌、结肠癌、前列腺癌，但在多发性骨髓瘤、大脑和胰腺癌中VTE的相对风险是最高的。化疗患者VTE的风险同健康人相比增加了6倍，但不推荐常规预防性抗凝治疗用于可以走动的化疗患者，除非是沙利度胺或来那度胺联合化疗来治疗多发性骨髓瘤时。肿瘤是全因PE死亡的最强的独立危险因素。
通过这个病例，我们体会到：肺栓塞临床表现多种多样，不特异，与很多疾病例如肺部感染等等临床诊断鉴别困难，容易漏诊、误诊。此病例患者症状临床表现非特异，合并症多，故容易与肺栓塞混淆，正因为我们重视高危因素，仔细甄别，从而进一步发现肺栓塞，给予及时治疗。我们对 VTE 高危因素的患者需仔细辨别有无合并 VTE。
