急性肾损伤（AKI）严重影响危重症患者的预后，包括增加并发症和死亡率，延长住院时间，增加并发症及治疗花费等。既往的研究显示，重症患者合并AKI时死亡率可达50%或更高。因此，国际肾脏病学会提出了一项关于AKI的人权倡议——0by25，其目标是到2025年消除世界各地AKI的可预防性死亡。
我们前期参与的一项全国性横断面调查数据显示，AKI在我国住院患者中并不少见，但存在诊断和治疗严重不足的问题，我国住院患者AKI未识别率达74.2%，住院死亡率为12.4%。早期识别并积极治疗会明显改善其预后，尤其对于危重症合并AKI的患者，积极的肾替代治疗（RRT）可改善患者的预后。
但对于这些危重症患者，有人认为过于积极的RRT治疗可能会增加其透析和导管相关的各种并发症风险，因此，合适的透析时机选择是临床上急需回答的问题。针对这一问题，最近连续发表的两篇国际重要临床研究，其结果对于危重症伴AKI患者透析治疗的决策有重要的借鉴价值。
《JAMA》：强烈支持早期透析
Zarbock教授在《JAMA》杂志上报道了他们的ELAIN研究，该研究是一项单中心随机对照研究，纳入了231例危重症伴AKI的患者，所有患者在符合KDIGO的AKI 2期或以上且血浆NGAL水平>150ng/mL，且患者至少具有以下一项：严重的脓毒血症，使用血管加压素或儿茶酚胺，难治性液体负荷过多，新出现非肾性器官功能障碍或进展（SOFA评分≥2)。
患者被随机分成两组，其中早期RRT组（诊断为AKI 2期8小时之内开始透析）112名，延迟RRT组（诊断AKI 3期12小时内开始透析或不透析）119名。所有患者均采用连续性静-静脉血液透析（CVVH）治疗，肾脏恢复则停止RRT，如果7天内不能达到肾脏恢复的标准，则改为间断血液透析治疗。研究观察的主要终点是随机后90天的死亡率。
结果发现，早期RRT组较延迟组显著降低90天死亡率（39.3%vs.54.7%)，90天肾功能恢复率更高(53.6%vs.38.7%），RRT时间和住院时间缩短（RRT时间：9天vs.25天；住院天数：51天vs.82天)。该研究结果强烈支持对伴AKI的危重症患者，积极早期进行RRT治疗，才有可能改善患者预后。
《NEJM》:早期透析未见优势
无独有偶，今年5月刚刚在《新英格兰医学杂志》上在线发表的一项多中心随机对照研究也针对AKI患者透析时机问题进行了探讨。研究纳入的均是危重症伴严重AKI（AKI 3期）的患者，620名患者随机分成两组，其中早期透析组在随机分组后立即开始透析，延迟组则在患者随机分组后出现至少下列情况之一才开始透析：严重高钾血症，代谢性酸中毒，肺水肿，BUN>112mg/dl，或少尿>72小时。
结果显示，两组患者60天死亡率无明显差异(48.5%vs.49.7%)，其中延迟组有49%的患者一直没有接受透析治疗，60天存活的患者中，有61%的患者是没有接受透析治疗的。
综合上述两个研究，对于危重症伴AKI的患者透析时机选择虽然仍然存在一定的疑问，但似乎更倾向于早期（在AKI 2期）进行RRT治疗。从我们的临床经验看，尤其是地震后挤压综合征伴AKI患者的抢救中，更早期积极介入RRT治疗，能改善患者预后。另外，危重症患者的原发疾病和患者的严重程度也会明显影响其预后。因此，如何适宜地选择最佳的透析时机，还需要更多的研究来寻找证据。目前，在临床上，医生们则需要针对不同患者，尽可能综合考虑多重因素，而后再做决策。
急性肾损伤（AKI）严重影响危重症患者的预后，包括增加并发症和死亡率，延长住院时间，增加并发症及治疗花费等。既往的研究显示，重症患者合并AKI时死亡率可达50%或更高。因此，国际肾脏病学会提出了一项关于AKI的人权倡议——0by25，其目标是到2025年消除世界各地AKI的可预防性死亡。
我们前期参与的一项全国性横断面调查数据显示，AKI在我国住院患者中并不少见，但存在诊断和治疗严重不足的问题，我国住院患者AKI未识别率达74.2%，住院死亡率为12.4%。早期识别并积极治疗会明显改善其预后，尤其对于危重症合并AKI的患者，积极的肾替代治疗（RRT）可改善患者的预后。
但对于这些危重症患者，有人认为过于积极的RRT治疗可能会增加其透析和导管相关的各种并发症风险，因此，合适的透析时机选择是临床上急需回答的问题。针对这一问题，最近连续发表的两篇国际重要临床研究，其结果对于危重症伴AKI患者透析治疗的决策有重要的借鉴价值。
《JAMA》：强烈支持早期透析
Zarbock教授在《JAMA》杂志上报道了他们的ELAIN研究，该研究是一项单中心随机对照研究，纳入了231例危重症伴AKI的患者，所有患者在符合KDIGO的AKI 2期或以上且血浆NGAL水平>150ng/mL，且患者至少具有以下一项：严重的脓毒血症，使用血管加压素或儿茶酚胺，难治性液体负荷过多，新出现非肾性器官功能障碍或进展（SOFA评分≥2)。
患者被随机分成两组，其中早期RRT组（诊断为AKI 2期8小时之内开始透析）112名，延迟RRT组（诊断AKI 3期12小时内开始透析或不透析）119名。所有患者均采用连续性静-静脉血液透析（CVVH）治疗，肾脏恢复则停止RRT，如果7天内不能达到肾脏恢复的标准，则改为间断血液透析治疗。研究观察的主要终点是随机后90天的死亡率。
结果发现，早期RRT组较延迟组显著降低90天死亡率（39.3%vs.54.7%)，90天肾功能恢复率更高(53.6%vs.38.7%），RRT时间和住院时间缩短（RRT时间：9天vs.25天；住院天数：51天vs.82天)。该研究结果强烈支持对伴AKI的危重症患者，积极早期进行RRT治疗，才有可能改善患者预后。
《NEJM》:早期透析未见优势
无独有偶，今年5月刚刚在《新英格兰医学杂志》上在线发表的一项多中心随机对照研究也针对AKI患者透析时机问题进行了探讨。研究纳入的均是危重症伴严重AKI（AKI 3期）的患者，620名患者随机分成两组，其中早期透析组在随机分组后立即开始透析，延迟组则在患者随机分组后出现至少下列情况之一才开始透析：严重高钾血症，代谢性酸中毒，肺水肿，BUN>112mg/dl，或少尿>72小时。
结果显示，两组患者60天死亡率无明显差异(48.5%vs.49.7%)，其中延迟组有49%的患者一直没有接受透析治疗，60天存活的患者中，有61%的患者是没有接受透析治疗的。
综合上述两个研究，对于危重症伴AKI的患者透析时机选择虽然仍然存在一定的疑问，但似乎更倾向于早期（在AKI 2期）进行RRT治疗。从我们的临床经验看，尤其是地震后挤压综合征伴AKI患者的抢救中，更早期积极介入RRT治疗，能改善患者预后。另外，危重症患者的原发疾病和患者的严重程度也会明显影响其预后。因此，如何适宜地选择最佳的透析时机，还需要更多的研究来寻找证据。目前，在临床上，医生们则需要针对不同患者，尽可能综合考虑多重因素，而后再做决策。
