营养支持治疗是炎症性肠病（IBD）治疗中的一个重要组成部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013?深圳）》对营养支持治疗的内容进行了展开讨论。

    指南详情》》》炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）营养不良在IBD中的发病率高达85%,其中克罗恩病（CD）患者营养不良的发生率高于 溃疡性结肠炎（UC），尤其是活动期患者。进食减少、肠道吸收功能降低、营养物质消耗增加以及治疗药物对代谢的影响共同促进IBD患者营养不良的发生，最 终表现为蛋白质能量型营养不良，并伴有微量元素及维生素的缺乏。研究表明，IBD患者维生素K缺乏程度与CD活动指数（CDAI）呈正相关。营养不良有许 多危害，包括降低患者的生活质量，延缓IBD儿童及青少年的生长发育，影响手术切口及吻合口的愈合，增加术后并发生发生率及死亡率等。营养支持治疗在改善 营养状态、避免营养不良带来的危害的同时，具有诱导及维持IBD缓解，其促进黏膜的愈合，改善患者自然病程的作用。我们的研究还表明，单一肠内营养 （EEN）还可改善活动期CD患者的生活质量（IBDQ）。因此，近代对营养与代谢支持的观念有所改变，由传统的肠内营养支持转变为营养支持治疗。IBD 的营养支持治疗与药物治疗相辅相成，后者通过控制病情改善营养状态，而前者能改善IBD患者对药物治疗的反应性。

    营养支持治疗实施前常规对IBD患者进行营养风险筛查，有助于快速鉴别出现存或潜在营养风险因素的个体，而进一步营养状态评定可早期鉴别及预防营养不良的 发生，最终在营养支持治疗期间动态评估疗效，有助于营养支持治疗及时、有效、个体化的实施。需要注意的是，营养支持过程中需预防及早期发现相关并发症及风 险的发生，治疗期间规范化操作并动态监测。营养支持治疗建议由营养支持小组（NST）执行，对于病情相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在NST的指导 下实施家庭营养支持。

    营养支持治疗能改善患者的营养状态，提高其生活质量，其适应症包括重度营养不良、轻度营养不良预计营养摄入不足>5天的患者、营养状况正常但预计营 养摄入不足>10天的患者以及中重度高分解代谢的患者。营养支持治疗可诱导及维持IBD缓解，促进其黏膜的愈合，改善患者的自然病程。对于儿童或青 少年患者，EEN为诱导活动期CD缓解的首选方案，其诱导缓解率与激素相当，可促进深度缓解及肠黏膜溃疡愈合，而激素不具备促进生长发育这一优势。成人患 者EN诱导缓解效果不如激素，且成人对EN依从性较儿童差，药物治疗仍是诱导和维持成人IBD缓解的主要手段，但基于EN并发症少、可长期使用、改善营养 状态等优势，对于药物治疗无效或有禁忌、合并营养不良的活动期成人CD可在药物治疗的同时联合EN,研究表明联合EN能增加药物治疗的疗效。有资料表明， 超过60%的CD患者在其自然病程中需要至少1次手术治疗，患者术前多合并营养不良或有营养风险，术前营养支持改善营养状态并控制活动期炎症，可降低手术 风险及术后复发率。

    营养支持治疗的途径包括肠内营养（EN）以及肠外营养（PN），两者各有利弊，但总的应遵循“只要肠道有功能，就用肠道；如果部分肠道有功能，就用这部分 肠道；如果部分肠道有部分功能，也要用这部分肠功能”的原则，首选EN.营养支持治疗用于诱导活动期CD缓解时推荐采用EEN,其诱导缓解率高于PEN, 其中儿童及青少年推荐疗程为6——12周，成人为4——6周。使用EN维持CD缓解时，可采用EEN或PEN,为提高患者的依从性，可采用PEN维持缓 解，病情活动时转为EEN,其中PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上。EEN的依从性是一个难题，患者的宣教及管饲可增加依从性。此外，近期的研 究表明每日热卡需要量80%——90%由EN提供可能可达到与EEN类似的效果。EN的3类配方（整蛋白配方、短肽配方及要素膳配方）在进行营养支持治疗 时疗效并无明显差异，但应根据患者情况个体化选择不同制剂。对于肠功能不全的患者推荐短肽或要素膳配方，而IBD的活动期应控制膳食纤维的摄入。对于EN 的成分研究表明，低脂制剂能提高EN诱导CD缓解的效果，但长期限制脂肪摄入可能导致必需脂肪酸缺乏。ω-3鱼油能降低活动期UC的内镜及组织学评分，具 有激素节省效应，并可提高临床缓解率，但没有足够证据证实鱼油能维持UC或CD缓解。益生菌诱导及维持贮袋炎缓解的效果确切，联合应用益生菌和益生元可能 对UC和CD有益。

    需要注意的是，EEN供给量低于每日总能量需求的60%且持续3天以上时，应补充PN.PN的途径首选周围静脉向中心静脉置管，其并发症相对较少。只有预 计使用PN时间较短（10——14天）和PN的渗透压在850mOsm/L时方可采用周围静脉输注，并应警惕血栓性静脉炎的发生。目前不用推荐使用ω- 6PUFA作为唯一的脂肪来源，可选择中长链脂肪乳剂或含有ω-9PUFA的脂肪乳剂。对于PN中添加谷氨酰胺二肽或鱼油对IBD患者是否有益，目前尚无 证据支持。

    IBD缺乏确切有效的根治方法，药物治疗为首选，当出现梗阻及瘘等药物难以控制的严重并发症时，手术不可避免。肠梗阻并非EN的绝对禁忌症，首先应明确梗 阻的病因、程度及位置。对于活动性炎症造成的完全性肠梗阻，常选用全肠外营养（TPN）联合药物诱导缓解，待肠道功能部分恢复，可逐渐过渡至EEN.对于 高位（十二指肠/幽门）梗阻的患者，治疗开始即应置管至梗阻远端行EEN,置管不成功者采用TPN联合药物的治疗措施，待梗阻部分缓解后再尝试置管至梗阻 远端行EEN,梗阻近端的消化液可收集后经导管回输；低位梗阻时建议行梗阻近端肠外置造口，造口成功后给予EN和药物治疗。活动期炎症诱导缓解后，可视情 况继续内科治疗或行内镜下狭窄扩张，有手术指征者建议在纠正营养不良后进行确定性手术。对于活动性炎症造成的不全性肠梗阻患者，应努力尝试EEN,若不耐 受则采用EN+PN,诱导缓解并纠正营养不良后有手术指征者进行确定性手术。对于纤维化所致梗阻者若无营养不良，建议手术治疗，合并营养不良且无急诊手术 指征者建议纠正营养不良后再行手术治疗。

    对于合并腹腔脓肿及肠瘘的CD患者，关键在于即刻行腹腔脓肿充分引流，早期穿刺引流可降低手术率及造口率。如脓肿得到充分引流，可行营养支持治疗，早期可 选择PN,其能减少肠外瘘瘘口肠液流出量，并可能提高瘘口愈合率，肠功能恢复并建立EN途径后，推荐EEN,其改善营养状况效果优于PN.明确瘘管解剖位 置对制定EN方案至关重要：低位肠外瘘可利用瘘口以上肠管实施EN;高位高流量（≥500ml/24h）肠外瘘可将收集的消化液输入瘘口以远的小肠，同时 给予EEN.对于肠内瘘患者，高位内瘘（胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘）可置管至瘘口以下空肠，利用被旷置小肠进行EEN;肠-膀胱瘘及肠-阴道瘘如 能够耐受，也建议使用EEN,但应选择低渣制剂。纠正营养不良并诱导缓解后，少数患者可获得自愈，但绝大多数需要手术治疗。

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