什么是肛瘘？

肛瘘是肛肠科一种比较常见且复杂的疾病，在我国，肛瘘发病率约占肛肠病发病人数的1.67%～3.6%[1]。

通常认为，肛腺化脓性感染所致的肛周脓肿破溃后，脓肿纤维组织增生，脓腔缩小形成瘘管，直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘。

国外有学者[2-4]报道, 每十万人口有8.6人罹患肛瘘，患者的平均年龄38.3岁，男女比例为1.8∶1.0，年龄小于15岁的患者多为男性。

肛瘘患病人群以青年人为主，且男性发病率明显高于女性，符合临床现状，因此有人推测，雄性激素是肛瘘形成的一个主要原因[2-4]。

肛瘘的治疗 

肛瘘的治疗可分为非手术治疗及手术治疗。

非手术治疗主要是通过药物控制感染，减轻症状，但是不能彻底治愈；而手术的目的是为了清除感染的肛腺，将瘘管内感染的异物清除，这是治疗的关键。

肛腺大多数集中于肛管后部，但也可横跨于齿线位置，还可位于齿线上方，因此切除时内口时，可向上适当延伸，以完全清除感染的肛腺。

常用的手术方法包括非保留括约肌的方法和保留括约肌的方法。非保留括约肌的方法主要包括挂线疗法、切开疗法和切开挂线疗法。保留括约肌的方法主要包括内口缝合药物脱管法，内口封闭管道引流法及旷置加切开或挂线术。

由于病情不同，症状各异，肛瘘手术方法多种多样，在操作过程中，也可配合使用。

术后换药很重要

在肛瘘术后，换药得当可促进创口生长，加速愈合，减少患者痛苦，缩短住院时间，降低患者住院费用。若换药不当，即使手术再成功，创面愈合也会很慢，不仅使术后患者住院时间延长，痛苦增加，甚至有可能再次形成肛瘘，需再次手术，给患者增加不必要的痛苦和费用。可以说，术后换药与手术同等重要，广大年轻肛肠外科大夫在学习过程中万不可忽视。

肛瘘的术后换药应遵循伤口愈合的三个阶段理论：

早期，伤口分泌物较多，脓腐未尽，因此换药时应冲洗清洁伤口，祛除异物和脓液，保持创面引流通畅，减少分泌物的刺激。内嵌油纱条以促进脓腐脱落，肉芽填充创面，且保证引流通畅，我科常用自制红纱条，以达到上述目的。据临床观察，效果优于一般油纱条。

中期，脓腐基本脱落，肉芽开始填充创面，新生的肉芽组织质嫩，血管分布丰富，此期换药除了清除异物，保持创面引流通畅外，还应保护肉芽，若肉芽高凸，应以高渗盐水或硫酸镁外服创面，同时配合适当坐压使肉芽平整，为上皮爬生做好准备。必要时可用组织剪适当修剪肉芽，并外敷云南白药粉止血。

后期，伤口肉芽填充良好，创面基底部变浅，创缘上皮细胞向创面中心爬生，最后覆盖创面直至愈合。此期应减少对创面的刺激，换药时尽量少清洗，并敷生肌长肉药嵌入创面，保护创面表层的上皮细胞。祖国医学在敛创生肌方面有着丰富的经验，祛腐生肌药能改善创面局部血液循环，促进新肉生长，中医辨证为疮疡阳证者可用回阳玉龙散，具有温阳活血，祛腐生肌之功；中医辨证为疮疡阳证者可用月白珍珠散或拔毒生肌散，有清热解毒、拔毒生肌之功。

术后换药的几个注意事项

肛瘘术后换药不能单纯理解为更换创口敷料，更重要的，是密切观察创口的变化，发现问题及时处理。我们须做到以下几点：

1.换药时应询问患者的自觉症状，注意是否有与创面有关的症状，并结合局部情况，判断是否相符，若不符应进一步查找原因，对因处理。

2.观察创面肉芽生长是否健康结实，是否有水肿及肉芽过生现象。如果有上述情况，应及时予以处理，或修剪，或敷药。如果反复出现肉芽水肿及肉芽组织失鲜活，则应寻找原因，确定患者是否对局部用药过敏，是否内口处理不当，或有支管残留引起复发。

3.观察创面有无分泌物，分泌物的颜色，稀稠度，询问患者大致分泌量，压迫创口周围是否有分泌物流出。

4.伤口引流是否通畅，有无创缘皮肤内翻，伤口远端是否成兜，如果有，应及时处理。

5.观察伤口有无粘连及是否假性愈合。

6.对于高位肛瘘，应定期做创口检查，了解底部肉芽生长情况及引流和挂线的松紧度，必要时深部伤口用1:5过氧化氢生理盐水冲洗。

7.换药时，创面上的分泌物及粪便用干棉球吸附即可，切勿用力擦，避免擦去肉芽便面的纤维保护膜引起出血。

8.检查完毕后将敷料从瘘的底部平整的放在创口上，不要过紧，以保证肉芽组织从创口基底部生长，不形成桥形愈合，外用纱布包扎固定。换药时根据局部肉芽组织的生长情况选用不同的药条。

9.手术5-7天，急性炎症期过后，组织修复旺盛时只要分之管引流无异常时，引流纱条不宜放置太深，以免妨碍其愈合。

中医药特色疗法

除了常规换药，中药熏洗疗法也是中医肛肠科的特色疗法。坐浴熏洗借助热力的作用发挥药性，可起到生肌、止痛、消炎作用，加快肛门部的血液循环，有效地缓解肛缘水肿、促进创面愈合。

肛瘘术后的坐浴的机制是利用其物理作用和皮吸收功能。肛瘘术后，肛门皮肤及附属器官出现炎症、损伤、缺损, 屏障功能减弱，透皮吸收速度加快。中药熏洗法能通过神经-体液-系统调节神经、内分泌、免疫系统，刺激效应而发挥作用改善组织器官的功能活动，产生治疗效果[5]。坐浴熏洗时的水温以及熏洗时间对创面亦有影响，一般嘱患者坐浴10-20分钟，水温应在40度左右。常用代表方祛毒汤、苦参汤、五倍子汤等。

肛瘘术后换药是每个肛肠科大夫都在做的事情，其重要性不亚于手术本身。临床上由于患者不能耐受疼痛，肛周肌肉放松不佳，不便于观察，这就要求大夫既要做好患者的思想工作，又要快速、准确的判断患者的创面情况，换药时既要达到换药的目的，又要照顾患者的感受。

总而言之：要求在提高，技术要跟上。希望本文章可以给你的临床工作提供一点帮助。

参考文献：

[1]韩少良, 倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗[ M] .北京:人民军医出版社, 2006:4.

[2]SAINIO P.Fistula-in-ano in a defined population.Inci-dence and epidemiological aspects[J].Ann Chir Gynae-col,1984,3(4):219-224.·160·

[3]DEEBA S, AZIZ O , SAINS PS, et l.Fistula-in-ano :ad-vances in treatment[J].Am J Surg, 2008, 196(1):95-99.

[4]FELT-BERSMA RJ, BART ELSMAN .Haemorrhoids,rectal prolapse, anal fissure, peri -anal fistulae and sexual-ly transmitted diseases[ J] .Best Pract Res Clin Gastroen-terol, 2009, 23(4):575-592.

[5]苏培基.熏洗疗法[ M] .北京:中国中医药出版社, 2001:13.

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