一、病情简介

(一)基本情况

患者，女，45岁。

(二)主诉、现病史及既往史

因“腹胀，腹痛，停止排气、排便3天，加重1天”急诊入院。患者于入院前3天开始无明显诱因出现腹胀，停止排气、排便，伴恶心、呕吐1次，呕吐后腹胀无明显缓解。立、卧位腹平片显示肠积气，腹部B超显示右侧腹部分肠壁及肠系膜水肿增厚。给予开塞露灌肠后排出少量球状干便，患者腹胀症状稍有缓解。现患者因腹部胀痛加重就诊。既往健康，否认糖尿病、高血压、冠心病等。

(三)入院查体

T 37. 8℃，P 129次/分，R 30次/分，BP 80/45mmHg。神志清，精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹部膨隆，有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹明显。

(四)辅助检查

1.腹部超声示

胆囊多发结石，腹腔少量积液。

2.立位腹平片

膈下有游离气体。

3.血常规

白细胞23. 4×109/L，中性粒细胞比例为92. 1%。心肌酶:肌钙蛋白I为0. 5μg/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB)为33ng/L。

4.心电图

V1～V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。

5.心脏彩超

左心室心尖部和前壁下段运动明显减低，心底部运动增强。心脏呈球形变，EF 45%。

(五)入院诊断

1.急性肠梗阻、肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎。

2.感染性休克。

3.冠心病　急性心肌梗死。

(六)诊疗经过

患者入院后给予积极快速补液扩容，效果不佳，加用去甲肾上腺素泵入升高血压，血压维持120/70mmHg。补液过程中患者诉胸闷、心悸，心率增快至140～150次/分，双下肺部出现湿性啰音，考虑患者存在心功能不全，加用多巴酚丁胺泵入。

普外科急诊剖腹探查示:化脓性阑尾炎并穿孔，行手术治疗。患者术中、术后仍需要升压药物升高血压，呼吸机辅助呼吸，不能脱机。考虑患者同时存在感染和急性心肌梗死，术后给予脉波指示剂连续心排血量( pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)进行血流动力学监测，调整液体入量和升压、强心药物使用(表1-1)。

表1-1　诊疗过程中的血流动力学指标

患者转入后持续去甲肾上腺素泵入1μg/( kg?min)，血压85/55mmHg，PiCCO参数见表1-1，查体双肺未闻及明显湿啰音，给予750ml平衡液快速静滴后，再次测PiCCO值，患者血压仍低，心指数( CI)值上升不明显，ITBVI值上升至850，EVLWI上升至15，而PPV与SVV下降，CI值上升不明显，考虑患者CI低，血压低与心肌梗死后不全有关，加用多巴酚丁胺及米力农泵入强心，加用多巴酚丁胺与米力农后患者血压较前上升。

术后患者血流动力学指标改善，血压上升，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺用量减少，术后第2天停用PiCCO，第4天停用血管活性药物。

患者入院肌钙蛋白I升高，CK-MB升高，心电图检查显示心前壁、下壁相关导联ST段抬高。心脏彩超:左室EF 45%，左心室心尖部和前壁下段运动明显减低，心底部运动增强。心脏呈球形变。监测心肌酶谱变化未见继续升高。经讨论患者不支持急性心肌梗死的诊断，考虑诊断为应激性心脏病。

患者在术后第4天病情好转，体温降至37. 5～38℃，停用血管活性药物，血压维持于110/70mmHg，呼吸困难好转，停用呼吸机并顺利拔管。患者术后第5天心电图和超声心动图结果恢复正常。患者于术后两周痊愈出院。

二、病例剖析

患者为急腹症女性，因急性腹胀、腹痛伴血压低急诊入院，患者入院检查发现心肌酶升高伴心电图和心脏彩超的改变，拟诊急性心肌梗死，但是患者心肌酶谱及心电图的动态变化不符合急性心肌梗死的演变过程，心脏功能迅速好转，经讨论患者诊断:急性应激性心脏病。

应激性心脏病于1990年由日本学者发现并描述，临床表现为伴有胸痛的一过性、可逆性左心室功能障碍、心电图改变、心肌酶升高，类似急性心肌梗死。心室造影:左心室形状类似烧瓶，很像日本用来捕捉墨鱼的瓶子，被称作Tako-Tsubo心肌病。该病还包括其他称谓，包括左心室心尖球形综合征( left ventricular apical ballooning syndrome，LVABS)、伤心综合征、应激诱发心肌顿抑等。在临床上，应激性心脏病常常被误诊为急性冠脉综合征，使用不必要甚至危险的治疗措施。

这一综合征的发病机制尚不完全明确。目前认为可能与冠状动脉痉挛、心脏肾上腺素受体激活、脂肪酸代谢障碍、雌激素水平减低等有关。对于该病的诊断尚无统一标准。诊断该病有两个主要指标和三个次要指标。两个主要指标为:①可逆的左心室心尖部球形扩张;②类似急性心肌梗死样的心电图表现。三个次要诊断指标为:①发作前大多有精神方面的刺激因素;②心肌酶学检查提示有轻微的心肌酶升高;③胸部疼痛。该患者有明显的躯体、精神方面的应激因素存在。心室造影和心电图表现均符合该病的典型表现。血肌钙蛋白和心肌酶检查结果轻度升高，且无心肌梗死的动态变化。患者在入院后，出现了急性左心衰竭和休克表现。血流动力学不稳定急性左心衰竭是心尖部心肌收缩障碍综合征的常见并发症，发生率为22%～46%，部分患者会出现严重的心源性休克，需要主动脉球囊反搏维持血压。

对于本例患者休克的原因考虑有两方面的因素:①感染性因素。患者因腹腔阑尾周围脓肿，腹腔内感染严重，存在感染中毒性休克。②心源性因素。由于左心室心尖部球形扩张，收缩功能减退，导致左心室射血功能减退。在患者血流动力学判断存在疑问时，错误的判断和治疗可能对患者产生巨大不良后果，我们采用了PiCCO进行血流动力学监测协助指导液体、血管活性药物和强心药物的应用。

在经过外科手术去除感染源后，患者的心力衰竭、休克迅速好转，因此本例患者的休克类型应该属于感染中毒性休克与心源性休克组成的复合型休克。

血流动力学( hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测( hemodynamics monitoring)是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学监测是危重病学医师实施临床工作的一项重要内容。血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。一般可将血流动力学监测分为无创伤性和有创伤性两大类:无创伤性血流动力学监测( noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，使用安全方便，患者易于接受;创伤性血流动力学监测( invasive hemodynamic monitoring)是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为:对机体有一定伤害性，操作不当会引起并发症。

持续动脉压力监测、中心静脉压力监测、肺动脉漂浮导管、PiCCO监测、心脏、血管超声等技术在临床应用逐渐广泛。

目前绝大多数无创性血流动力学监测方法尚欠成熟，但随着这些方法的准确性和可重复性的增强，无创性的监测正在被越来越多的临床工作者所接受。心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测方面上的不足。

任何一种监测方法所得到的数值都是相对的。各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响，如中心静脉压测定时，呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对中心静脉压数值可产生影响。因此，单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点:①结合症状、体征综合判断;②分析数值的连续性变化，动态变化;③评估某一种功能状态应综合多项指标数值。

【PiCCO简介】

(一) 原理

利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步进行血流动力学监测和容量管理。该技术采用热稀释方法测量单次的心输出量( CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量( PCCO)。同时可计算胸内血容量( ITBV)和血管外肺水( EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压( PAOP)、右心室舒张末期压( RVEDV)、中心静脉压( CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。

(二) PiCCO导管和监测方法

PiCCO监测仪只需要一条输液用中心静脉通路，而不需要使用漂浮导管( Swan-Ganz导管)，另外只需要在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测管。测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水( 2～15℃)，经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端;计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数;然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。

心输出量/心输出量指数( CO/CI) :注一次冰水就可以显示出两者的精确数值;而且，以后不需要注射冰水就可以连续显示。有资料介绍其变异度只有3. 58%。

心脏舒张末总容积量( global end diastolic volume，GEDV)，该参数较为准确地反映心脏前负荷的指标，可以不受呼吸和心脏功能的影响，较好地反映心脏的前负荷数值。

胸腔内总血容量( ITBV) :可以反映患者的血容量情况，指导临床输液治疗。

血管外肺水( EVLW) :是目前监测肺水肿较好的量化指标。

其他指标:血压( BP)、心率( HR)、每搏输出量( SV)、体循环阻力( SVR)、心功能指数( CFI)、心肌收缩指数( dmax/dt)。

(三) PiCCO系统测定的准确性

经大量实验与临床研究证实PiCCO所显示的数据，与Fick氧量法，肺动脉导管的冷与加温、染料稀释心输出量以及超声多普勒法相比较，其准确度、精确度、重复性、敏感度、临床应用的有效性方面，均显示高度相关。

(四)注意事项

由于ITBV等参数测定依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心脏压塞等因素的不同程度的影响。

在给左心室功能减退伴有中度容量不足的患者补充液体时，发现ITBV和GEDV不如PAOP、CVP敏感，其机制可能与左心室功能减退患者心腔多有扩大和顺应性降低，腔径变化不如压力变化明显有关，因此仍应注重使用充盈压监测。

(五)临床应用技术优势与现状

PiCCO监测适应范围任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。为凡需要心血管功能和循环容量状态监测的患者，包括休克、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、急性心功能不全、肺动脉高压、严重创伤等。该项技术可见的优势如下:

1.使用方便，不需要应用漂浮导管，只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、SVR、CO、ITBV、EVLW、CFI等同时反映肺水肿的情况和患者循环功能情况。

2.将单次心排血量测定发展为以脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，确实为临床能及时地，将多种血流动力学数据进行相关比较和综合判断，提供了很大方便。

3. EVLW比PAWP在监测肺水肿的发生与程度方面有一定准确与合理性。

4.成人及小儿均可采用，使用方便、持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了患者住院的时间，减少了其花费。

5. PiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤与危险。