心血管领域的精准医疗---是寄予厚望抑或是过度宣扬？

2015年新年伊始，美国总统奥巴马推出“精准医疗”计划。关于“精准医疗”的研究和评论如雨后春笋般地浮现在我们面前。基于基因、表观遗传、基因转录和代谢信息的整合----是一个患者“全面”的信息----成为独特的个体医疗的记录。而心血管领域一直走在医疗的前列，心血管领域的精准医疗又有怎样的表现呢？

“精准医疗”通俗而言，就是通过基因等手段，做出确切的诊断，同时能指导临床在正确的时间内，给予患者正确的药物或器械治疗，同时给予正确的剂量。

一、单基因突变疾病的诊断和治疗

心血管疾病中，长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、致心律失常右室心肌病、肥厚性心肌病、家族性扩张型心肌病都是单基因遗传性疾病，基因监测可以明确诊断。而且不同的基因突变，治疗的手段不同。比如长QT综合征，钾通道基因（KCNQ1基因）突变导致的长QT综合征，是运动后心脏猝死的主要原因，夜间猝死的少见，而β受体阻滞剂可有效预防此类患者的运动后猝死。但钠通道基因（SCN5A基因）突变导致的长QT综合征，是导致夜间猝死的主要原因，运动后猝死的反而少见，而晚期钠电流阻滞剂可预防这部分患者夜间猝死的发生。所以精准的基因检测，可以达到给予患者更精确的治疗。

二、基因突变与药物代谢和疗效的关系

1.华法林的应用

华法林是目前临床上应用最为广泛的抗凝药物，但是华法林的有效剂量变异幅度大，药效个体差异的遗传学机制已不断被阐明。华法林的个体差异的原因是代谢的个体差异和药效的个体差异。2005年，美国FD将VKORC1、CYP2C9基因检测要求写入华法林说明书。

基因型为维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(VKORC1)-1639AA、细胞色素P4502C9(CYP2C9)*1/*3的患者对华法林敏感，但代谢能力较弱，如服用常规剂量，华法林血药浓度高，体内停留时间更长，易发生不良反应，要求华法林0.5-2mg/天的剂量。

而基因型VKORC1-1639GA、CYP2C9*1/*1的患者对华法林不敏感，且代谢能力强，需要的药物剂量大，要求要求华法林5-7mg/天的剂量。

基于基因指导的华法林治疗是精准医疗在心血管领域的应用，避免华法林使用期间，反复多次调整剂量，仍不能使INR达标的情况，减少各种出血和血栓栓塞的风险。

2.氯吡格雷抵抗

氯吡格雷抵抗是指在常规使用氯吡格雷的过程中会有一部分患者发生心血管血栓事件，P2Y12受体基因C34T CT+TT基因型产生氯吡格雷抵抗者多于CC基因型，同时CYP2C19*2/*3可能也是导致氯吡格雷抵抗的重要原因之一。

三、多基因遗传性疾病

单基因疾病发病率低，所以处理心血管常见疾病如高血压、冠心病、心力衰竭是精准医疗能否在心血管领域发挥重要作用的关键。尽管高血压、冠心病有很强的遗传易感性，但是不能用单基因简单解释，而是多基因复杂的关系，这给处理这些疾病带来挑战，需要引进新的统计学方法和新的分析范式。

“大数据”的引入，我们可以重新认识以前常规临床和诊断方法。最经典的例子是目前一个通过46个变量来研究左心室收缩功能保留（HFpEF）的心力衰竭的预后。众所周知HFpEF是多重因素导致的疾病，与年龄、性别、高血压、心房颤动和糖尿病等都有关系。这个研究根据不同的因素，筛选不同的三组，有着完全不同的预后。同时我们也可以通过可穿戴设备和植入事件记录仪来获取真实事件的数据，这些仪器可以增加动态的数据来进行危险评估和治疗的效果。

以后可以简单输入到一个手机app，就可以评估哪些患者会有阵发性心房颤动发作及哪些患者需要坚持抗凝治疗等。所以心血管领域必将成为精准医疗的排头兵，我对精准医疗、个体化医疗充满信心。