前 言
产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH) 是产科出血 (Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一 。产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。麻醉医师作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长，包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。
概念与分类
按世界卫生组织的定义，顺产后24h出血≥500ml或者剖宫产出血≥1000ml即为产后出血，但临床经验估计失血量却并不容易；因此，美国妇产科学会（ACOG）以产后较入院时血球压积下降10%以上或产妇需要输血作为PPH标准。从出血时间上PPH可分为原发性产后出血（产后24h）和继发性产后出血（产后24h至12w）；根据出血量可分为较大出血（＞1000ml，或Hb下降≥4g/dl或需输血4 u）和严重大出血（＞1500 ml ，或>150 ml/min，3h内出血量≥50%血容量) 。
麻醉管理
麻醉前评估与准备
1产后低血容量性休克的诊断“30法则”
呼吸急促、尿量减少是PPH的早期休克征象，当失血量达循环血容量的15%时即出现呼吸急促；
如收缩压下降30mmHg，心率加快30次/min，或呼吸频率增加超过30次/min，血红蛋白浓度或血球压积下降30%，和/或尿量降低<30ml/h，则提示出血量超过30%血容量，已为重度休克（“30法则”）。
妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注，子宫动脉血流量为700 ml / min - 800 ml / min，这一生理改变决定了产后一旦发生大出血往往病情进展迅速（当子宫平滑肌发生松驰时，出血速度可达≥1单位/ min）。
妊娠期血容量增加和血液稀释、心率加快、外周血管扩张致原有基础血压相对偏低等生理改变，或合并妊高征、产后子痫等病理改变均会掩盖PPH早期休克征象。
严重失血性休克是产妇死亡的主要原因；应重视引起PPH的病因，如宫缩乏力、软产道损伤、子宫内翻或胎盘残留／置入、遗传性／获得性凝血功能障碍、以及羊水栓塞DIC等罕见病因，加强血流动力学、血球压积、凝血功能、尿量及出入量的动态监测。
2气道评估与应急气道技术
除麻醉方式选择不当或延误抢救时机外，与麻醉因素相关的死亡原因主要有困难气道和返流误吸。妊娠期体重增加、肥胖、液体潴留，呼吸储备功能下降；上呼吸道软组织松驰，口腔粘膜水肿脆弱，食管下段括约肌张力下降及阿片类镇痛药物应用等增加返流误吸的风险。
产科麻醉术前要高度重视困难插管，合并颈短、门齿突出、Mallampati Ⅲ~Ⅳ级，即便选择区域麻醉也应备好困难气道的应急处理措施。喉罩(laryngeal mask airway, LMA)、气管-食管联合导管、气管穿刺导管经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation, TTJV)技术有助于在插管失败时仍能迅速建立氧合通道，避免产妇缺氧。第二代喉罩能辅助气管插管(intubating laryngeal mask airway, ILMA)；第三代喉罩能置入胃引流管，较经典LMA气道密封性更好，能减少返流误吸的危险 (The ProSeal LMA)，应被列为产科麻醉的必备急救设施。
液体治疗的策略
尽早介入处理原发性PPH的病因，把握好休克复苏最初“黄金一小时”（“the golden first hour”）进行有效的液体复苏，建立通畅的多通道补液是PPH抢救能否成功的关键。
复苏的目标是血压稳定（MAP 70 mmHg -80 mmHg ）、脉率正常、尿量＞30 ml/h、Hb＞7 g/dl、凝血功能正常。
现有晶体液、胶体液、血浆代用品及血细胞制品各有利弊。平衡液主要补充功能性细胞外液，补液量与出血量比为3:1；胶体液能维持相对较高的血浆胶渗压，市售很多胶体液的载体还是高渗晶体液，在直接补充血容量的同时还可使组织液中的水分向血管内静移动，因此扩容效果确切（是晶体液的2-4倍），理论上对PPH病人有益，补液量与出血量比为1:1。
但近来有研究提示，昂贵的胶体液对预后改善并不优于生理盐水，且干扰凝血功能；大量输注生理盐水会引起高氯性代谢性酸中毒；大量输注乳酸林格氏液会引起组织间隙水肿和高乳酸血症；醋酸林格氏液中的醋酸具有扩血管效应，大量快速输注对心血管系统有抑制作用，且在肝功能减退时代谢不完全，合并胆汁淤积症的PPH患者慎用；高渗复苏液使用不当还会引起潜在的神经系统并发症，对合并有妊高征/子痫的产妇慎用。因此，对于PPH病人仍采取以平衡液为主、胶体液为辅的液体复苏方案，配合产科有效的止血措施以最大限度地减少出血才是改善PPH复苏预后的关键。
麻醉方式的选择与监测
取决于病人全身状态、出血量和出血速度、手术方式和麻醉医师的经验。对于宫内残留物清除（清宫）、软产道损伤修补、导管法宫腔填塞术（如Foley导尿管填塞、三腔二囊管填塞或SOS Bakri球囊导管填塞、DSA或超声引导下行子宫动脉栓塞介入治疗等）等可在局部麻醉下完成者，麻醉处理要点是容量治疗和密切监测；
如需剖腹探查手术止血（如双侧子宫动脉结扎、B-Lynch缝合术、髂内动脉结扎、子宫破裂修补或全子宫切除术等），均应选择气管内插管全身麻醉，预先作好预防和处置困难气道和返流误吸的应急预案，并注意产科用药对麻醉的影响。区域麻醉相对禁忌，对于血容量已恢复、血流动力学较稳定或已留置了硬膜外导管，可在密切监测及积极扩容治疗下，谨慎采取区域麻醉（腰麻禁忌，硬膜外分次小剂量给药避免阻滞平面过广），但也一定备好抢救和应急气道防护措施。
PPH病人除常规心电、血压、SpO2、呼吸等无创监测外，有条件的应行桡动脉穿刺有创动脉压监测及中心静脉置管，进行血气分析、凝血监测和快通道补液 。基于脉搏的连续心输出量监测仪对产后出血病人较为实用；旁流及微流量PetCO2监测仪可用于清醒无插管产妇；尿量监测是评估微循环灌注、心排血量和肾灌注量的最为简单、有价值的指标；低体温导致凝血酶的活性降低、抑制血小板的聚集、纤溶增强、各种凝血因子功能受损，最终导致出血增加，并进一步抑制免疫系统使术后感染发生率增高、病情恶化，持续性低体温预后不良（< 32℃时死亡率几乎100%）。因此，PPH复苏时要特别注重体温监测及保温措施，如采用热风机保暖和加温液体输注等。
血液管理
妊娠期纤维蛋白原(fibrinogen, FI）增加，血液高凝状态有助于减少产后出血（产妇FIB <2 g/L可导致严重的PPH）；但FIB过高（>6 g/L～7 g/L）激活纤溶系统导致继发性纤溶亢进，同样也会引起PPH；产后出血DIC发生率高于非妊娠妇女；需要重视引起PPH的原发或继发性凝血功能异常的病因诊断，采取积极的输血替代治疗。
1血液制品
①浓缩红细胞（packed red blood cells, PRBCs），1 U的PRBCs大约提升（不出血的病人）10 g/L Hb或3%HCT。
②新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma, FFP），采集健康全血200 ml或400 ml在6 h内离心制备血浆后立即置-50℃速冻而成，含有各种凝血因子，富含FIB。
③冷沉淀，使200 ml或400 ml FFP在控制温度下融化（4 ℃）离心后留下的白色不溶沉淀物即为1 U (或2 U) 的冷沉淀；在-20℃以下保存，临用前融化，融化的水温不得高于37℃，一旦融解立即取出使用、不可再放入4℃或冰冻保存；其主要富含Ⅷ因子、vW因子、ΧⅢ因子以及FIB等成分，1 U冷沉淀能提升FIB 100 mg/L，特别适用于产后出血DIC后期重建机体凝血机制的治疗。
④血小板，室温下储存，半衰期只有3-5天，我国规定从200ml新鲜全血中制备的PLT为1U，从血细胞分离机单采术制备的PLT，1 U含PLT数约为25-30×1011。
2输血替代治疗指征
①PRBCs: Hb<60 g/L时必须输注，以防出现血液性缺氧，维持Hb>80 g/L）改善组织氧合；
②FFP：如果PT和APTT超出正常值上限的1.5倍，需补充FFP ，常用量为15 ml / kg。
③PLT: PLT< 50 g / L时，一次应输5U-10 U或一袋单采PLT。
3产妇输血替代治疗的争议
①是否输全血，传统观念认为每输注4U PRBC，可输注1U FFP；近来亦有产科学者认为PPH最初就应输注全血（1U全血=1U PRBC+1U FFP）；
②成分输血相关并发症， 大剂量库血除可能出现同种异体（ABO配型外的）血型不合、低钙血症等并发症外，还有输血相关急性肺损伤等并发症出现，采用白细胞过滤输血器有助于减少TRALI。
③非单采的血小板制剂都是从多个病人血浆中提取的，有产生血小板抗体和增加输血相关传染病的风险，血小板输注无效症(platelet transfusion refractoriness, PTR) 在有多次妊娠史的女性中常见，这是由HLA同种免疫反应造成，可以导致血小板输注效果不佳。但凝血因素不单纯依赖于血小板的数量，PLT高于50 g / L时无须替代治疗，且各医院急备PLT相对困难，因此临床仍以FFP输注多见。对于合并PTR的严重产后出血PLT减少的患者，为避免同种免疫的发生，应进行PLT抗体筛选及PLT交叉配合试验，选择血小板特异性抗原与HLA抗原配型相合的PLT输注有显著疗效。
4自体血回输
血细胞回收（Cell salvage）作为简便经济的节约用血措施在产科应用，可以减少或避免产妇输注同种异体库血。但存在两大潜在风险：羊水栓塞和Rh血型抗原免疫问题（羊水中大约有2-19ml胎儿血液被回收）。通过采用白细胞滤过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂；采用Kleihauer抗酸染色法检测回收血中是否含有胎儿有核红细胞；对于Rh阴性血型的产妇，孕次如超过一胎（胎儿是RH阳性血型）则体内存在D抗体，为避免发生溶血现象必须预防性应用抗-IgD免疫球蛋白。
术后管理
PPH术后缺血器官微循环障碍不会即刻逆转，经受缺血及再灌注二次打击后DIC、心脏泵衰竭和ARDS发生率高；高容量液体复苏及合并产前高危病情如子痫、低蛋白血症等，气道水肿发生率高，术后不必早期拔管；应严密监测尿量、凝血功能、氧合指标及血流动力学状态，记出入量，预防产后垂体出血；合理的术后镇痛方式有助于减轻应激反应改善预后；PACU机械通气最好延续到尿量增加、血流动力学平稳，对于24h后仍不能脱机的病人，应转产后ICU处理，积极防治多器官功能不全综合症。缩宫素与米索前列醇合用对于原发性宫缩乏力引起的PPH显效；氨甲环酸静注防治PPH继发性纤溶亢进的疗效优于6-氨基已酸，但静注过快会导致低血压、在围产期使用有深静脉栓塞的报道；新型止血药重组活化凝血因子Ⅶ（rFVIIa）在PPH治疗中显效，但目前我国尚未批准产科临床使用。
结 语
产后出血仍是产科的热点问题之一，产科医师、麻醉医师、血液科医师和危重病医师必须通力合作处理PPH的病因及诱因，积极进行液体治疗，保证组织氧合，合理使用宫缩药及止血药，配合手术止血选择合理的麻醉方案是降低PPH死亡率的关键。麻醉医师应在产后出血的救治中担当起重要角色，不断完善产后出血麻醉指南以进一步提高我国围产期麻醉管理水平。
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